„Wir haben als unsere ärztliche Aufgabe formuliert, den neurotischen Kranken zur Kenntnis der in ihm bestehenden unbewussten, verdrängten Regungen zu bringen und zu diesem Zwecke die Widerstände aufzudecken, die sich in ihm gegen solche Erweiterungen seines Wissens von der eigenen Person sträuben. ...Die Arbeit, durch welche wir dem Kranken das verdrängte Seelische in ihm zum Bewusstsein bringen, haben wir Psychoanalyse genannt.“ Aus S. Freud (1919). Wege der psychoanalytischen Therapie. S. 24. 1Psychoanalyse ist eine Methode bei der frühe oder weit zurückliegende emotionale Erfahrungen einer Person aufgedeckt werden und deren Rolle und Einfluss das gegenwärtige Erleben eines Patienten untersucht wird. Dies wird mit dem Ziel durchgeführt, Konflikte und Mechanismen aufzudecken, die einem Symptom voraus gingen, oder die für eine Krankheit oder eine Symptom verantwortlich sind. Aus diesen Konflikten und Mechanismen wird auch abgeleitet wie der Patient gesunden könnte, und wie der therapeutische Prozess gestaltet wird. Zum Einsatz kommt die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie bei Patienten, die nicht zu sehr symptomzentriert sind und Bereitschaft erkennen lassen, sich dem symptomtragenden Konflikthintergrund zuzuwenden. Die Psychoanalyse geht von einem psychischen Determinismus aus, alle psychischen Phänomene haben danach eine Ursache, es gibt keinen Zufall. Wesentlich Bestandteil der Theorie ist, die Rolle des Unbewussten: neben bewussten gibt es unbewusste seelische Inhalte, die sich Träumen, Fehlleistungen und auch (meist indirekt) in beobachtbarem Verhalten äußern. Intrapsychische Prozesse spielen nach analytischer Vorstellung bei der Erklärung psychischer Störungen die wesentliche Rolle.  Nach dem Konzept der Psychoanalyse liegt die Ursache einer Neurose in einem unbewussten Konflikt, der seine Wurzeln in einer traumatischen Situation in der Kindheit hat. Damals mussten die hiermit verbundenen Gefühle und Affekte unterdrückt und verdrängt werden, da sie nicht auszuhalten waren. Wenn dieser unbewusste Konflikt durch eine spätere Lebenssituation aktualisiert wird, kommt es zum Ausbruch der Erkrankung. Hieraus ergibt sich das Behandlungskonzept: Wenn das Unterdrücken von Affekten zur Erkrankung führt, müsste durch die Bewusstwerdung des Verdrängten eine Heilung erzielt werden. Nach Freud kommt es jedoch zu einer wirklichen Veränderung der psychischen Struktur nur, wenn das Erinnern mit Affekten einhergeht; ein allein rationales Wissen um die eigenen Konflikte reicht nicht. Einer solchen mit dem Erinnern einhergehenden "Katharsis" muss dann die bewusste Verarbeitung – im analytischen Sprachgebrauch das "Durcharbeiten" – folgen; ansonsten treten nach vorübergehender Erleichterung die alten Strukturen erneut auf. Der beim Patienten auftretende Widerstand wird als Ich-Leistung anerkannt, den es nicht mit Gewalt zu durchbrechen gilt, sondern an dessen Oberfläche die Therapie ansetzt (das heißt auf manipulative Methoden zu verzichten). Für diese Arbeit ist zwischen Therapeut und Klient eine vertrauensvolle Beziehung unerlässlich. Die therapeutische Beziehung wird in der Analyse auch deshalb als grundlegend angesehen, da in dieser Übertragung und Gegenübertragung ermöglicht wird – das heißt frühere Beziehungsmuster werden im therapeutischen Rahmen wiederholt, so dass mit den hiermit einhergehenden Gefühlen therapeutisch gearbeitet werden kann. Neuere psychoanalytische Konzepte stellen dem Instanzenmodell von Freud (Ich, Über-Ich und Es) das Selbst als intrapsychische Struktur zur Regulierung des Selbstwertgefühls gegenüber. Für dessen Aufbau ist eine konstante Objektbeziehung erforderlich. Fehlte sie in der frühkindlichen Entwicklung, ist der Patient nicht in der Lage, eine Übertragungsbeziehung aufzubauen, mit der wie oben beschrieben gearbeitet werden kann. Bei diesen "frühen Störungen" ist statt einer klassischen Analyse eine stützende und strukturgebende Haltung des Therapeuten erforderlich, um so eine Nachreifung des Selbst zu ermöglichen. (Federschmidt, Dt Ärztebl 1995; 92: A-41–45) Die Methode nutzt überwiegend die freie Assoziation, Erinnerungen, Deutung von Träumen, Deutung von Übertragung, und Widerstand. Diese Art der Therapie ist nur in regelmäßigen Sitzungen von 50 min Dauer mehrmals pro Woche möglich. Daraus abgeleitete Verfahren psychodynamischer, tiefenpsychologisch orientierter oder analytisch orientierter Psychotherapietechniken sind auch in mit längeren Intervallen zwischen den Sitzungen möglich.  Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel länger als ein Jahr. Die Psychoanalyse als Behandlungsmethode wurde von Sigmund Freud entwickelt und von ihm selbst bereits im Laufe der Jahre immer wieder mit neuen Techniken, und Konzepten verändert. Sandler J. Reflections on developments in the theory of psychoanalytic technique. International Journal of Psychoanalysis 1992;73(2):189-98. Zahlreiche Schulen leiten sich von anderen mehr oder weniger bedeutenden Psychoanalytikern ab. Nicht aller sind gleichermaßen anerkannt. Die Konzepte der verschiedenen widersprechen sich teilweise. Manche sind selbst für gute Kenner der Szene schlecht nachvollziehbar oder beinhalten mystische Elemente. Ein wirklich einheitliches Konzept gibt es nicht. Als Krankenbehandlung zielt die Psychoanalytische Therapie auf eine Verringerung des seelischen Leidens ab durch weitgehende Integration des unbewussten Geschehens. Zugleich und meist auch verbunden damit geht es um die Lockerung von unbewussten aber dennoch erlebten Fremdbestimmtheiten, Abhängigkeiten und um die Befähigung, Konflikte in angemessener, konstruktiver und flexibler Weise zur lösen und schließlich um die Förderung eines weiteren, durch die pathogenen Umstände unterbrochenen, emotionalen Wachstums. "Psychoanalyse ist der Name erstens eines Verfahrens zur Untersuchung seelischer Vorgänge, welche sonst kaum zugänglich sind, zweitens einer Behandlungsmethode neurotischer Störungen, die sich auf diese Untersuchung gründen, drittens eine Reihe von psychologischen, auf solchem Wege gewonnenen Einsichten, die allmählich zu einer neuen wissenschaftlichen Disziplin zusammenwachsen" (Freud 1923)     

 

Die eigentliche Psychoanalyse wird in der Krankenbehandlung nur noch selten angewendet. Meist werden von ihr abgeleitete Verfahren mit geringerem Aufwand für Arzt und Patient mit ähnlich gutem Erfolg angewendet. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapien (einschließlich Kurz- und Intervalltherapien) streben eine Begrenzung des Behandlungsaufwandes an. Insbesondere die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie leitet sich von der Psychoanalyse ab. Bedauerlicherweise ist die Datenlage bezüglich des Erfolges analytischer Behandlungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie aber auch zur Verhaltenstherapie immer noch schlecht. Psychotherapie im allgemeinen hat keine große Forschungstradition. Psychotherapeutische Techniken werden von Praktikern der Methode gelehrt oder vom Lehranalytiker übernommen. Das Verfahren basiert überwiegend auf Texten und Erfahrungen herausragender Persönlichkeiten des Faches. Behandlungsempfehlungen basieren überwiegend auf deren anekdotischen Schilderungen. Dies ist in der Medizin nichts ungewöhnliches, auch am Anfang der Entwicklung von wirksamen Medikamenten stehen solche anekdotischen Erfahrungen, sie würden allerdings heute keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung eines Medikamentes sein. Genügend Altmedikamente die auf ähnlicher Grundlage zugelassen wurden sind aber noch wesentliche Basis der Medizin. Noch viel mehr gilt dies für eine Vielzahl chirurgischer Behandlungsmethoden. Auch wenn sie einen Anwalt aufsuchen wird Ihnen dieser nicht eine dezidierte wissenschaftliche Grundlage für jede Art Vorgehen darlegen können. Auch er beruft sich überwiegend auf Erfahrungen in ähnlichen Fällen. Der Mangel an wissenschaftlichen Beweisen ist also nichts ungewöhnliches, wohl aber ein Mangel eines Verfahrens.  In Zeiten in denen Kosten und Effektivität wesentlich sind, kann dies langfristig durchaus eine Methode in den Ruin treiben, damit auch ihre Therapeuten in die Armut. Vielleicht sind wir zufrieden damit, dass es in unserem Bereich Weiterentwicklungen gibt, aber die Psychoanalyse ist der einzige bedeutsame Zweig des Wissens vom Menschen und der Therapie, der sich weigert, auf die Forderung der westlichen Zivilisation nach einem systematischen Nachweis seiner Behauptungen einzugehen. Eine systematische Erforschung der Psychoanalyse müsste größere Hindernisse überwinden, aber nur ein bedauerlich kleiner Prozentsatz unserer Arbeit wird der Entwicklung von Methoden gewidmet, die eine wohldurchdachte Auswahl unter unseren konkurrierenden Positionen erlauben. (Gill MM. Psychoanalysis in Transition. A Personal View.Hillsdale, New York, London The Analytic Press  1994;)  Die hier auf der Seite geäußerte Kritik entspringt  der  Sorge um das Verfahren. (Siehe auch  (The Archives of General Psychiatry 1996 Vol. 53 April: Practice Guidelines and Professional Challenges,James H. Kocsis, MD, Professor of Psychiatry Cornell University Medical Center New York, NY 10021.) Wesentliche Guidelines von Fachgesellschaften in der Depressionsbehandlung kommen beispielsweise nach Sichtung der Datenlage zu dem Schluss: Es gibt keine kontrollierten Studien zum Langzeiteffekt einer analytischen Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen von Erwachsenen (  American Psychiatric Association. Practice Guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry. 1993;150(suppl4):1-26) Eine andere Guideline für Allgemeinärzte sieht dies nach Durchsicht der Weltliteratur sogar so: Es gibt keine kontrollierten Studien zum Langzeiteffekt irgend einer Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen von Erwachsenen ( Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline Number 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research; 1993. AHCPR publication 93-0551.)

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Verharren in Dogmen hat der Psychoanalyse viel berechtigte Kritik eingebracht z.B. - Hines, Terence. Pseudoscience and the Paranormal (Buffalo, New York: Prometheus Books, 1990). US $ 23,95. Fest verbunden mit der psychoanalytischen Verdrängungstheorie ist die Annahme, dass die Art, wie Eltern, und vor allem Mütter, ihre Kinder behandeln, die Ursache vieler, wenn nicht aller Probleme des erwachsenen Menschen ist, die von Persönlichkeitsstörungen über emotionale Probleme bis hin zu Geisteskrankheiten reichen. Man kann kaum in Frage stellen, dass Kinder, die man ihre ganze Kindheit hindurch grausam behandelt, in ihrem Leben als Erwachsene wesentlich von dieser Behandlung beeinflusst werden. Es ist jedoch ein großer begrifflicher Sprung, von diesem Faktum ausgehend darauf zu schließen, dass alle sexuellen Erfahrungen der Kindheit im späteren Leben Probleme verursachen werden, oder dass alle Probleme im späteren Leben, einschließlich sexueller, auf Kindheitserfahrungen zurückzuführen sind. Für keine dieser Vorstellungen gibt es einen Beweis.

Wenn man sie wörtlich nimmt können solche Interpretationen auch Familien zerstören,  ohne dass überhaupt eine reale Grundlage dagewesen sein muss. Reaktionen von Eltern auf Kinder mit Schwierigkeiten können leicht mit der Ursache der Schwierigkeiten verwechselt werden. Mit allen daraus resultierenden Folgen (Vorwürfe, zerstörte Familien, Chronifizierung der Erkrankung). "Viele Menschen halten ihre Phantasie für ihr Gedächtnis." (Josh Billings)

"Jede der Therapieschulen nimmt nur einen Bruchteil der Möglichkeiten wahr, die nachweislich geeignet sind, Menschen mit psychischen Störungen und Problemen wirksam zu helfen. Sowohl unter dem Wahrheits- als auch unter dem Nützlichkeitsaspekt sind die Therapieschulen daher überholt. Frei nach Schiller könnte man sagen: Der Mohr hat seine Schuldigkeit getan, der Mohr kann gehen. Aber er sollte nun auch gehen. Die Zukunft der Psychotherapie liegt in der therapieschulübergreifenden Nutzung der bisher erarbeiteten Erkenntnisse. Eine therapieschulübergreifende allgemeine Psychotherapie kann nicht von Messdienern betrieben werden, die nachbeten, was ihnen die Hohenpriester der Psychotherapie vorgeben. Sie erfordert mündige Therapeuten, die die blinden Flecken der Hohenpriester sehen und in Frage stellen, und die selbst Verantwortung dafür übernehmen, die Fähigkeiten zu erwerben, die es braucht, um ein wirklich guter Psychotherapeut zu sein." Zitat nach   Was sind die wirklich wirksamen Ingredienzien der Psychotherapie?  - K.Grawe  

Forderung an eine sinnvolle psychoanalytisch orientierte Behandlung ist, dass der Behandler auch die körperlichen Ursachen der Erkrankungen (z.B. auch bei Depressionen, Schizophrenie, Angstkrankheiten, Zwangskrankheiten) kennt, und in der Behandlung berücksichtigt. Ein Therapeut der grundsätzlich Psychopharmaka ablehnt, muss als in der Regel uninformiert, und als potentiell dem Patienten schadend eingeschätzt werden (dies gilt selbstverständlich für alle Psychotherapierichtungen). Sinnvolle Psychotherapie setzt immer Grundkenntnisse der psychiatrischen Wissenschaft voraus.

Ein Zitat zu einem nicht ganz seltenen Problem bei Psychotherapien (oder von allzu wichtigen Therapeuten): Für die Therapeuten kann der Umgang mit belasteten Partnerschaften manchmal so schwierig sein, dass sie sich offen oder indirekt dazu verleiten lassen, Trennungsempfehlungen auszusprechen.  Vielleicht haben sie sich mit dem partnerschaftlichen Unglück ihrer Patienten identifiziert, weil sie es aus ihrer eigenen Geschichte kennen und weil sie wissen, dass man Lösungen finden und qualitativ bessere Partnerschaften eingehen kann. Vielleicht mussten sie aus narzisstischen Gründen ihren Patienten gegenüber die Rolle des besseren Anderen spielen, der schnell Vorschläge parat hat, sich aus einer unglücklich erscheinenden realen Beziehung außerhalb doch lieber rasch zu lösen, um die so frei werdende Bindungsenergie dann in die therapeutische Beziehung zu investieren. Hier würde der Missbrauch von Abhängigkeit seitens des Therapeuten beginnen. Es ist also als grundsätzliche psychotherapeutische Haltung zu empfehlen, die Patienten in allen Facetten und Schattierungen von Pro und Kontra der Aufrechterhaltung oder Lösung einer Beziehung zu begleiten. Lösungsvorschläge müssen letztlich vom Patienten selbst erarbeitet werden und für ihn auch emotional stimmig sein, so dass sie Ich-synton erlebt werden können. Solchen „Empfehlungen" haftet etwas Grobes, Gewalttätiges, Unempathisches an. Ich würde deshalb Trennungsempfehlungen seitens des Psychotherapeuten während psychotherapeutischer Behandlungen als ethisch bedenkliche Intervention einstufen. In diesem Zusammenhang soll auf eine Äußerung von A. Dührssen verwiesen werden, die immer wieder gesagt haben soll, dass ein Therapeut, der einem Patienten eine Trennung empfehle, diesem dann auch einen neuen Partner besorgen müsse (persönliche Mitteilung U. Rüger)! Wie schon angedeutet, kann das Miterleben einer schwierigen, quälenden Partnerschaft des Patienten auch für seinen Therapeuten belastend sein. Allerdings wird dabei leicht übersehen, welche Bindungskraft auch eine schlechte, objektiv zerstörerisch erscheinende Beziehung haben kann, die das Unglück des Patienten aufrechterhält. (Christian Reimer Gießen Zur Problematik von Trennungsempfehlungen, Psychotherapeut 3·2000 S182ff)

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Zielsetzung der Psychoanalyse ist es, Motive des Verhaltens einer Person zu erkennen und Handlungsweisen zu verstehen. Sie steht damit in der Tradition der Geisteswissenschaften. Die Psychoanalyse versucht zurückschauend das jetzige Verhalten in einen sinnvollen Zusammenhang mit vergangenen Erfahrungen zu bringen. Kann ein solcher Sinnzusammenhang hergestellt werden, gilt das Verhalten als verstanden. Dieses Vorgehen kommt einen großen menschlichen Bedürfnis nach Kausalität und eigener Geschichte entgegen. Sie führen alleine dadurch, auch unabhängig vom Realitätsgehalt der Erklärung zu einer Erleichterung und damit auch zu einer Verbesserung des Wohlbefindens.  Psychodynamische Hypothesen bieten eine Erklärungsidee für Symptome oder ein Scheitern im Leben. Wenn sie in einer für den Patienten annehmbaren Form angeboten werden, können sie beruhigend wirken und einen Lösungsweg aufzeichnen.  Veränderungen von  Vorstellungen und Umgangsweisen können dann zur Symptomlinderung und bis hin zu einer "strukturellen Änderung der Person" führen. Mit Probedeutungen wird meist bereits in den ersten Sitzungen versucht herauszufinden ob der Patient dieser Methode zugänglich ist. Für den analytisch orientierten Therapeuten bedeutet die Tatsache ob sich jemand auf diese Deutungen einlassen kann, die Klärung in wie weit der Patient introspektionsfähig ist, ob er in der Lage ist reflektierend, lösungsorientiert, strukturierend mit dem Patienten zu arbeiten. Ist dies nicht der Fall wird angenommen, dass eher ein stützendes, entlastendes Vorgehen sinnvoll ist. Alleine über den Wahrheitsgehalt der Deutungen sagt dieses Vorgehen ebenso wenig aus, wie über dessen Erfolgsaussicht. Aus dem Vorgehen er gibt sich auch das Nebenwirkungsrisiko.  Die Suchrichtung wird bestimmt durch die psychoanalytische Theorie, die aufgrund vorausgegangener Beobachtungen entwickelt wurde. Der Person nicht bewusste Motive spielen beim Verstehen eine große Rolle. Nicht das Experiment gilt als Erkenntnismethode, sondern die sinnvoll geordnete und im Wechselspiel mit einer Theorie interpretierte Beobachtung. In der Psychoanalyse werden als Ursache von Störungen Konflikte angesehen, deren Lösung die psychischen Fähigkeiten einer Person überforderte. Da Konflikte unangenehm sind, werden sie häufig durch einen Schutzmechanismus in der Person aus dem Bewusstsein ausgeblendet. Solche in der Folge unbewussten Konflikte sind aber weiterhin vorhanden und unterstützen die Symptome. Große Wirksamkeit entfalten nach dieser Theorie Konflikte in der frühen Kindheit, da Kinder weniger als Erwachsenen die Reife fehlt, eigenständig zu einer Lösung der Konflikte zu kommen. Aus diesen Gründen beschäftigt sich Psychoanalyse primär mit den in der Person liegenden Bedingungen für Störungen, während Verhaltensmedizin sich mehr auf die Lebensbedingungen einer Person bezieht. In der Psychoanalyse sind unbewusste Motive und Konflikte das eigentlich Interessierende. Diese Motive können nicht direkt beobachtet, sondern nur erschlossen werden. Die Ergebnisse der eingesetzten Testverfahren  bedürfen daher der Interpretation durch den Untersucher.  Die Tests sollen dem Verständnis der Person dienen, nicht aber der Quantifizierung ihrer Merkmale. Dieses Verständnis kann allerdings zu ungerechtfertigten Schuldzuweisungen und Schuldgefühlen führen. Der Schluss, ich habe ein Symptom, also muss mir ein Trauma widerfahren sein,  ist bei weitem nicht in jedem Fall zutreffend. Die Unterscheidung ob beispielsweise, Eltern mit einem bestimmten Verhalten auf eine Auffälligkeit ihres Kindes reagiert haben oder durch ihr Verhalten diese Auffälligkeit provoziert haben, kann im Einzelfall nicht getroffen werden.   In der Psychoanalyse werden Verfahren eingesetzt, die darauf hinzielen, zu den unbewussten Motiven vorzudringen und diese dem Patienten zu verdeutlichen. Verhaltensweisen werden interpretiert, d.h. es wird ein Bezug zu dem Unbewussten hergestellt. Hierbei spielen die Analyse von Träumen und von Äußerungen des Patienten im therapeutischen Gespräch eine große Rolle. Es wird davon ausgegangen, dass ein Patient, der sich und seine unbewussten Motive besser kennen gelernt hat, auch seine Störungen, die hierauf beruhen, selbst kontrollieren lernt. Allerdings ist davon auszugehen, dass die theoretischen Vorstellungen des Therapeuten den aufdeckenden Weg beim Patienten wesentlich prägen. Die Annahme bestimmter unbewusster Motive geht häufig mit den theoretischen Vorstellungen des Therapeuten parallel, wäre der Patient also zu einem anderen Therapeuten gekommen, würde er sich häufig eine andere Geschichte seiner Symptome geben. Ein direktes Einüben neuen Verhaltens wird nicht als so bedeutend angesehen. Wenn Psychoanalytiker die Interaktionen zwischen Mutter und Kind interpretieren, sind sie gezwungen diese Interpretationen aus der Sicht des Erwachsenen vorzunehmen. Das unmittelbare Erleben des Neugeborenen und des Kleinkindes ist ihnen nicht zugänglich. Die Mitarbeit des Patienten ist eine unabdingbare Voraussetzung für den Therapieerfolg in jedem Verfahren. Um diese Mitarbeit zu sichern, sollte zu Beginn der Therapie ein vorläufiges Modell erarbeitet werden, das die Entwicklung und Aufrechterhaltung der psychischen Störung erklärt. Dieses Krankheitsmodell liefert wichtige Anhaltspunkte für die Therapie, so dass in einem zweiten Schritt ein Behandlungsmodell abgeleitet werden kann, das eben diese Implikationen des Krankheitsmodells für die Therapie verbalisiert. Über die Art, Dauer und Prognose der Therapie entscheidet nicht allein die Symptomatik (zum Beispiel Ausmaß der Behinderung oder Chronizität), sondern daneben auch die aktuellen Lebensumstände (Arbeitslosigkeit, Schulden, andere schwer auflösbare Abhängigkeiten) und vor allem Persönlichkeitseigenschaften von Patient (und Therapeut!). Der Therapeut wird im Verfahren  Ersatz für die vertrauensvolle Beziehung, die in der Kindheit nach der Theorie fehlte, er soll Sicherheit vermitteln, Verständnis, Geborgenheit und Halt geben. Er soll dort wo es notwendig ist auch den Sinn von Grenzen vermitteln und mit seinen Deutungen Anlass zu entwicklungsanregenden Ideen sein. Gleichzeitig soll dem Patienten und Therapeuten bewusst sein, dass die therapeutische Beziehung keine wirkliche Bedürfnisbefriedigung zulässt. Die korrigierende emotionale Erfahrung in der therapeutischen Beziehung ist  allerdings unspezifischer Bestandteil jeder Psychotherapie.  Die Psychoanalyse nimmt für sich in Anspruch, dass dort die therapeutische Übertragungsbeziehung am besten untersucht ist und deren Effekte damit auch am besten (und am ehesten bewusst) genutzt werden. Letzteres, da in ihr die Projektionen und Wiederholungen kindlicher Erfahrungen erkannt und gedeutet werden. Interaktionen zwischen Analytiker und Patient werden auf Erfahrungen zwischen Mutter/Vater und Kind zurückgeführt und interpretiert. Störende Interaktionsmuster sollen so nicht nur erkannt und ursächlich zugeordnet, sondern auch korrigiert werden können.

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Psychotherapie bedeutet wörtlich übersetzt Behandlung der Seele bzw. von seelischen Problemen. Es geht dabei um die gezielte persönliche Auseinandersetzung mit dem eigenen Denken, Handeln und Fühlen. Diese Auseinandersetzung wird unterstützt und begleitet von einem Arzt oder Diplom-Psychologen, der nach dem Studium eine Psychotherapieausbildung abgeschlossen hat.

Erst 1964  mit dem "Neurosen-Urteil" des Bundessozialgerichts wurde die Grundlage für eine Gleichstellung von seelischen und körperlichen Krankheiten geschaffen.

Leitsatz war damals: Seelische Störungen - neurotische Hemmungen, die der   Versicherte - auch bei zumutbarer Willensanspannung -   aus eigener Kraft nicht überwinden kann, sind eine   Krankheit." (BSGE 21, 189).

Durch die Untersuchungen und die Therapie Ergebnisse am AOK Institut in Berlin  wurde 1967  die erste Psychotherapie-Richtlinie beschlossen die Psychoanalyse und Tiefenpsychologie wurden dadurch bei den Krankenkassen abrechenbar.

Es ist eigentlich unvernünftig ist, bestimmte therapeutische Möglichkeiten, die sich als sehr wirksam erwiesen haben, aus der eigenen Arbeit auszuklammern, nur weil sie nicht zu einer bestimmten Therapieschulidentität passen. Im Interesse der Patienten wäre es sicher besser, wenn regelmäßig alle therapeutischen Möglichkeiten in Betracht gezogen würden, die ihnen wirksam helfen könnten. Ihre Aussicht auf einen guten Behandlungserfolg wäre dann objektiv am größten. Aber dazu bräuchte es Therapeuten, die willens und in der Lage wären, so therapieschulübergreifend zu denken und zu handeln. Die Therapieschulen setzen ihrerseits alles daran, um die Entwicklung solcher Psychotherapeuten zu verhindern und zu behindern. Ihnen ist es gelungen, zusammen mit der kassenärztlichen Bundesvereinigung einen Katechismus, den sog. "Richtlinienkatalog'' (Faber und Haarstrick, 1989), in Kraft zu setzen, der dafür sorgt, dass nur therapieschulreine Therapien von den Kassen finanziert werden. Das ist fürwahr ein wirksames Mittel, um die Therapeuten bei der Stange: sprich ihrer angestammten Therapieschule zu halten. Vor den Katechismus, aber hat der Herr den Kommunikations- oder Konfirmationsunterricht und dazu passende Initiationsriten gesetzt, eine therapieschulenbezogenene Scheuklappenausbildung, die oft lebenslange Blickfeldverengungen produziert. Wer erst mal ein paar Jahre auf der Couch gelegen ist, dem ist seine wissenschaftliche Neugier und sein Erkundungsdrang ziemlich sicher in der Nabelschau abhanden gekommen. Deswegen sind Kongresse wie dieser, so fragwürdig sie auch sonst sein mögen, in mancher Hinsicht eine Erlösung und Erquickung. Orthodoxe Repression kann sich unter solchen Bedingungen jedenfalls nicht durchsetzen. Lieber ein Woodstock der Psychotherapie als immer dieselbe Litanei. Was sind die wirklich wirksamen Ingredienzien der Psychotherapie?  - K.Grawe  

,Auszug aus den Psychotherapierichtlinien:

Beabsichtigt ein Arzt oder Psychologischer Psychotherapeut tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder analytische Psychotherapie oder Verhaltenstherapie durchzuführen, so veranlasst er, wenn er — ggf. nach der Durchführung probatorischer Sitzungen — eine entsprechende Indikation gestellt hat, den Patienten, einen Antrag auf Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie bei dessen Krankenkasse zu stellen. Führt die Langzeittherapie innerhalb des von der Krankenkasse genehmigten Umfangs nicht zum Erfolg, kann der Versicherte einen Antrag auf Fortsetzung der Behandlung stellen. Diesem Antrag werden vom Therapeuten die Angaben zur Indikation und die entsprechende Begründung zur Fortsetzung der Behandlung gemäß dem entsprechenden Formblatt bzw. zugehörigem von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Informationsblatt  im verschlossenen Briefumschlag beigefügt und an die zuständige Krankenkasse gesandt. Das Gutachterverfahren dient dazu festzustellen, ob die in den Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und in dieser Vereinbarung niedergelegten Voraussetzungen für die Durchführung einer Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob das beantragte Psychotherapie-Verfahren nach den Richtlinien anerkannt und im konkreten Behandlungsfall indiziert ist und ob die Prognose einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt. (Die Gutachter sind in der Regel Vertreter des beantragten Verfahrens, sie werden selten ein anderes Verfahren empfehlen. Nachteil ist hier aber auch, dass sie oft wenig Verständnis für die Übernahme im speziellen Fall zweckmäßiger Elemente aus anderen Verfahren haben.) Dem Gutachter dürfen sowohl vom behandelnden Therapeuten als auch von der Krankenkasse nur solche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden, auf denen die Personaldaten des Patienten anonymisiert sind. Die Unterbrechung einer laufenden Psychotherapie für einen Zeitraum von mehr als einem halben Jahr ist nur zulässig, wenn sie besonders begründet wird.

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Woher sie kommt

Die Psychoanalyse wurde von dem Wiener Neurologen Sigmund Freud (1856-1939) begründet und muss als erste Psychotherapieform bezeichnet werden. Freud hat zunächst versucht, seelische Erkrankungen über Hypnose und Suggestion zu behandeln. Darauf begründete er die bis heute ständig weiterentwickelte, aber im Kern unverändert gültige Theorie der Psychoanalyse. Sie geht davon aus, dass jeder Mensch lebens-, liebes- und arbeitsfähig ist. Jeder hat drei innere Instanzen: Das »Es« als Bereich des Lustprinzips und der Triebbefriedigung, das »Ich« als die Instanz mit dem Kontakt zur Realität sowie das »Über-Ich «als Gewissensinstanz, in die auch die Wertvorstellungen der Eltern eingehen. Aus dem Kampf dieser Instanzen können seelische Konflikte entstehen, die in der psychoanalytischen Therapie bearbeitet werden.  Zeitliche Abfolge von Freuds Entwicklung der Psychoanalyse: Traumatheorie (bis ca. 1900), Energiekonzept (bis ca. 1920), Strukturkonzept (nach 1920),
 

Das Bewusste ist das im Moment bewusst erfasste Erleben, augenblickliche Wahrnehmung und Gedanken  Bewusst ist alles, was gerade gedacht wird. Bewusstsein umfasst alle Zustände, die von einem Individuum erlebt werden, und tritt in einer Vielzahl unterschiedlicher Zustände auf. Hierzu gehören a) Sinneswahrnehmungen von Vorgängen in der Umwelt und im eigenen Körper, b) mentale Zustände und Tätigkeiten wie Denken, Vorstellen und Erinnern, c) Emotionen, Affekte, Bedürfniszustände, d) Erleben der eigenen Identität und Kontinuität, e) "Meinigkeit" des eigenen Körpers, f) Autorschaft und Kontrolle der eigenen Handlungen und mentalen Akte, g) Verortung des Selbst und des Körpers in Raum und Zeit, h) Realitätscharakter von Erlebtem und Unterscheidung zwischen Realität und Vorstellung (Wie das Gehirn die Seele macht Prof.Dr.Dr. Gerhard Roth Lindauer Psychotherapiewochen)

Das Vorbewusste umfasst Erinnerungen und Wissensinhalte, die durch aktive Aufmerksamkeit in das Bewusstsein gebracht werden können, Vorbewusst" bedeutet, dass die Inhalte und Vorgänge im Augenblick zwar nicht bewusst sind, aber jederzeit problemlos bewusst gemacht werden können. Vorbewusst ist alles, was aktiv erinnert werden kann.  Unbewusste beinhaltet verdrängte, meist unangenehme Erinnerungen oder nicht erlaubte Triebwünsche. Das System "Ubw" umfasst alle unterbewussten Inhalte und Abläufe. Sie sind in einem zunächst rein beschreibenden Sinne unterbewusst. Insofern spricht man in der Psychoanalyse auch von dem deskriptiven Unbewusstsein. Ein solches deskriptives Unbewusstes wird inzwischen auch von vielen Kognitionswissenschaftlern und Neurobiologen angenommen. Im Unterschied zur kognitionswissenschaftlichen und neurobiologischen Verwendung der Bergriffes eines Unbewussten sind weitergehende Modellannahmen gemeint, wenn Psychoanalytiker von dynamisch Unbewussten sprechen – Modellannahmen, die von den Kognitionswissenschaftlern und Neurobiologen nicht geteilt werden." Dynamisch unbewusst" im psychoanalytischen Sinne bedeutet, dass die Inhalte und Vorgänge einer speziellen Abwehrdynamik unterliegen. Ist dies nicht der Fall, beeinflussen die unbewussten Inhalte und Vorgänge aber dennoch das Bewusstsein, werden sie als "kognitiv unbewusst" bezeichnet.  Als unbewusst gilt was einmal bewusst war, aber ins Unbewusste abgesunken sind und unter günstigen Bedingungen wieder bewusst gemacht ("erinnert") werden können (z. B. nicht-aktivierte Inhalte des deklarativen Gedächtnisses);  vorbewusste Inhalte von Wahrnehmungsvorgängen, die nach hinreichender Aktivierung der assoziativen Großhirnrinde bewusst werden (die geschieht mit einer Verzögerung von durchschnittlich 300 bis 500 Millisekunden nach Reizbeginn);  unterschwellige (subliminale) Wahrnehmungen;  Vorgänge in Gehirnregionen außerhalb der assoziativen Großhirnrinde, die grundsätzlich unbewusst ablaufen;  alle perzeptiven, kognitiven und emotionalen Prozesse, die im Gehirn des Fötus, des Säuglings und des Kleinkindes vor Ausreifung des assoziativen Cortex ablaufen. Man nimmt an, dass sich beim Menschen Ich-bezogene Bewusstseins- und Gedächtnisinhalte erst ab Ende des dritten Lebensjahres entwickeln.

Unbewusste Impulse stellen nach analytischer Theorie bei symptomatischen Individuen die Integrität in Frage, daher besteht gegen das Bewusstwerden unbewusster Inhalte ein erheblicher Widerstand, denn der Kontakt damit ist angstauslösend. Unbewusst ist alles (Motive, Ängste), was nicht unmittelbar erinnert werden kann. Das Unbewusste kann durch Psychoanalyse bewusst gemacht werden.

Bewusste oder vorbewusste traumatisch-belastende Lebensereignisse werden durch die Abwehrmechanismen ins Unbewusste abgedrängt . Sie sind jedoch dadurch nicht vergessen, sondern beeinflussen das Verhalten des Menschen erheblich. Durch die psychoanalytische Therapie sollen diese Inhalte bewusst gemacht werden. In symbolisch veränderter Form zeigen sich unbewusste Inhalte aber auch außerhalb der Therapie, z.B. im Traum oder in Fehlleistungen (Vergessen, z.B. Termin völlig vergessen, „Freudscher“ Versprecher, z.B. „Guten Tag Herr XY, herabsetzen Sie sich doch.“ im Vergreifen, Verlegen,) oder im Witz.  Das Instanzenmodell trennt das triebhafte, das moralische und das dazwischen vermittelnde, realitätsorientierte: Das Es ist ab der Geburt (wohl auch schon pränatal) vorhanden und funktioniert nach dem Lustprinzip, d.h. es verlangt nach sofortiger Befriedigung aller als lustvoll erlebter Impulse, es ist der Sitz irrationaler Leidenschaften. Alle Vorgänge im Es sind unbewusst, hier finden sich Eros (Liebestrieb) und Thanatos (Todestrieb). Das Über-Ich ist der Sitz des Gewissens und des Ich-Ideals, das sich während der Erziehung durch Internalisierung (Übernahme und Verinnerlichung ) der elterlichen Regeln bildet (z.B. durch Identifikation). Das Über-Ich enthält bewusste, vor- und unbewusste Anteile und ist der Gegenspieler des Ichs. Das Ich ermöglicht die Anpassung der Wünsche des Es und der Gebote des Über-Ichs an die Realität (Realitätsprinzip) und gilt als Vermittler zwischen beiden. Mit Hilfe der Abwehrmechanismen lassen sich ungerechtfertigte Ansprüche beider Instanzen abwehren. Das Ich hat bewusste, vor- und unbewusste Anteile. Freud vergleicht das Ich mit einem Reiter, das Es mit dem Pferd (in diesem Bild wäre das Über-Ich der Schiedsrichter).

Innerhalb der Therapie dient der Therapeut als Projektionsfläche für das Seelenleben des Patienten – etwa so wie die Leinwand für den Diaprojektor. Der Patient projiziert auf den Therapeuten jene Gefühle, Wünsche, Ängste und Gedanken, die eigentlich anderen Personen (beispielsweise der Mutter oder dem Vater) gelten. Dies wird »Übertragung« genannt. Dies löst auch bei Therapeuten Gefühle aus, die er als Gegenübertragungsgefühle erkennt und die Erkenntnis diagnostisch wie therapeutisch verwerten kann. Ihre Deutung und Nutzung in der Psychotherapie ist sicherlich der größte Beitrag der Psychoanalyse für die moderne Psychotherapie. Nach psychoanalytischer Theorie sind die Ursachen für neurotische Störungen immer unbewusst, denn die Erlebnisse, die die Neurose auslösten, sind verdrängt worden. Es wird davon ausgegangen, dass in der therapeutischen Beziehung das Phänomen der Übertragung stattfindet, das heißt, dass die Beziehung von unbewussten Wünschen, Erwartungen und Motiven geprägt wird. Der Patient wiederholt in ihr häufig kindliche Beziehungsmuster zu wichtigen Bezugspersonen. Durch beharrliche Deutungsarbeit des Analytikers können diese Beziehungsmuster offen gelegt werden, so dass der Patient die Möglichkeit erhält, seine zukünftigen Beziehungen unvoreingenommener zu gestalten, da sie nicht mehr im gleichen Ausmaß von unbewussten Konflikten und Vorurteilen beeinflusst werden. Aufgabe des Therapeuten ist somit, den Patienten an die verdrängten Ursachen heranzuführen, bis er sich ihnen stellen kann. Durch nochmaliges Durchleben der damaligen Gefühle (Affekte) ergibt sich eine Katharsis (Seelenreinigung). In der klassischen Analyse wird dies dadurch erreicht, dass der Patient auf der Couch liegt und der Analytiker hinter dem Patienten (ohne Blickkontakt) sitzt; der Therapeut soll als neutrale Projektionsfigur dienen. So kommt es zur Übertragung, d.h. der Patient überträgt früheste Gefühle auf den Analytiker. Im Analytiker entwickelt sich eine Gegenübertragung, die er nicht auslebt sondern dem Patienten so zur Verfügung stellt, dass dieser sich damit auseinandersetzen kann. Die für den Patienten verpflichtende Grundregel besagt, dass er alle Einfälle ungefiltert aussprechen soll; der Analytiker deutet bestimmte Aussagen. Sobald der Patient Gedankengänge aus dem Bereich der traumatisch belastenden Triebregung hat, spürt er Angst. Diese äußert sich in Widerständen, z.B. widerspricht er den Deutungen des Analytikers, schimpft über die hohen Kosten der Behandlung, schweigt lange Zeit oder kommt verspätet. Neben dem Phänomen der Übertragung spielt das Phänomen des Widerstandes in der analytischen Therapie eine wesentliche Rolle. Widerstand sagt aus, dass sich der Patient  der Therapie widersetzt, obwohl er hoch motiviert erscheint. Auch Widerstand wird häufig aus unbewussten Motiven geleistet und kann zum Beispiel zu Rationalisierungen, Verdrängung oder Verleugnung führen, Mechanismen, die hauptsächlich der Abwehr dienen. Durch diese Mechanismen sollen für das Ich inakzeptable Wünsche und Phantasien ferngehalten werden. Die Wünsche bleiben zwar bestehen, können jedoch nicht erfüllt werden, sondern sich allenfalls als neurotisches Symptom äußern. Schließlich wird die Stärke der unbewussten inneren Konflikte häufig unterschätzt. Sie rühren eben daher, dass sie sich einer Kontrolle durch das Ich entziehen und daher nicht modifiziert werden können. Der Betroffene bleibt so alten Schemata verhaftet, in die sich neue Erfahrungen kaum sinnvoll integrieren lassen. Durch weitere Deutungen des Analytikers erkennt der Patient die Funktion der Widerstände, erinnert sich an das traumatische Erlebnis, erleidet einen Affektsturm durch diese Erinnerung und hat nun einige neurotische Symptome gelöst.

Konfliktentstehung: auslösende Situation=> aktueller Konflikt => Angst=> Regression=> Reaktualisierung von infantilen Konflikten => Verstärkung der Konfliktspannung (Angst) => Abwehr=> Misslingen der Verdrängung => Kompromissbildung zwischen den Konfliktanteilen => Symptombildung ( Hoffman u. Hochapfel, 1999)

Zeitlich überdauernde Konflikte in analytischer Sichtweise 

Abhängigkeit vs. Autonomie

Suche nach Beziehung (jedoch nicht Versorgung) mit ausgeprägter Abhängigkeit (passiver Modus) oder Aufbau innerer emotionalen Unabhängigkeit (aktiver Modus) mit Unterdrückung von Bindungswünschen (Familie/Partnerschaft/Beruf), Erkrankungen schaffen willkommene Abhängigkeit oder sind eine existentielle Bedrohung.

Unterwerfung vs. Kontrolle

Gehorsam/Unterwerfung (passiver Modus) versus Kontrolle/ Sich- Auflehnen (aktiver Modus) bestimmen die interpersonellen Beziehungen und das innere Erleben. Erkrankungen werden bekämpft oder sind ein zu erleidendes Schicksal, dem man sich (wie auch dem Arzt) fügen muss.

Versorgung vs. Autarkie

Die Wünsche nach Versorgung und Geborgenheit führen zu starker Abhängigkeit (dependent and demanding, passiver Modus) oder werden als Selbstgenügsamkeit und Anspruchslosigkeit abgewehrt (altruistische Grundhaltung, aktiver Modus). Bei Krankheit erscheinen diese Menschen passiv anklammernd oder wehren Hilfe ab. Abhängigkeit und Unabhängigkeit stehen jedoch nicht als primäre Bedürfnisse im Vordergrund.

Selbstwertkonflikte (Selbst- versus Objektwert)

Das Selbstwertgefühl erscheint brüchig bzw. resigniert, aufgegeben (passiver Modus) oder die kompensatorischen Anstrengungen zur Aufrechterhaltung des ständig bedrohten Selbstwertgefühls dominieren (pseudoselbstsicherer, aktiver Modus). Erkrankungen führen zu Selbstwertkrisen, können aber auch einen restitutiven Charakter für das Selbstbild haben.

Schuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen

Schuld wird bereitwillig bis hin zu masochistischer Unterwerfung auf sich genommen und Selbstvorwürfe herrschen vor (passiver Modus), oder es fehlt jegliche Form von Schuldgefühlen, diese werden anderen zugewiesen und auch für Krankheit sind andere verantwortlich (aktiver Modus).

Ödipal- sexuelle Konflikte

Erotik und Sexualität fehlen in  Wahrnehmung, Kognition und Affekt (passiver Modus) oder bestimmen alle Lebensbereiche ohne dass Befriedigung gelingt (aktiver Modus). Nicht gemeint sind hier allgemeine sexuelle Funktionsstörungen anderer Herkunft.

Identitätskonflikte

Es bestehen hinreichende Ich- Funktionen bei gleichzeitig konflikthaften Selbstbereichen (Identitätsdissonanz): Geschlechtsidentität, Rollenidentität, Eltern-/ Kindidentität, religiöse und kulturelle Identität u.a. Der Annahme des Identitätsmangels (passiver Modus) steht das kompensatorische Bemühen, Unsicherheiten und Brüche zu überspielen, entgegen (aktiver Modus).

Eingeschränkte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung

Gefühle und Bedürfnisse bei sich und anderen werden nicht wahrgenommen und Konflikte übersehen (passiver Modus) oder durch sachlich- technische Beschreibung ersetzt (aktiver Modus).

Verarbeitungsmodus

Vorherrschen einer passiven (Selbstrücknahme, Anpassung und Resignation) oder einer aktiven (aktiv, abwehrbetont, und kontraphobisch) Verarbeitung von Lebensbestimmenden oder Aktual- Konflikten.

Autonomie vs Abhängigkeit  

passiver Modus

Aktiver Modus

Der Patient nimmt in Familie und Partnerschaft freiwillig einen nachgeordneten, nicht aktiven Part in Beziehungen ein und bleibt in dieser Stellung sowohl regelhaft als auch in besonderen Konfliktsituationen. Änderungsvorschlägen wird ein Charakteristischer Widerstand oft mit Hinweis auf die Bedürftigkeit des Anderen entgegengesetzt („Ich kann meinen Mann nicht alleine lassen“- CAVE: hier sind nicht die Schuldgefühle sondern die Bedürfnisse angesprochen

In der Partnerwahl wird eine ausgeprägte Unabhängigkeitsposition angestrebt, abgewehrte Abhängigkeitswünsche sind jedoch spürbar. Durch diese Haltung sind Familie und Partnerschaft in der Regel konfliktreich. Im Extremen werden Beziehungen als gefährlich, verschlingend und übermächtig erlebt und vermieden. Die Umwelt leidet nicht selten unter der ständigen Aktivität solcher Personen.

Es besteht ein psychisches „Nicht- Erwachsen- Werden“. Dieses kann sich ausdrücken in real verlängerter Wohnzeit im Elternhaus, bis hin zu einem „Muttersohn- Bleiben“. Der familiäre Kontext wird unter Inkaufnahme schwerer Nachteile erhalten. Durch das passive „Zur- Verfügung- Stellen“ werden Probleme auf die nächste Generation übertragen.

Häufig findet sich eine forcierte Loslösung unter Mitnahme der inneren Werte der Ursprungsfamilie. Auch eigene Kinder werden forciert verselbständigt und in die Unabhängigkeit entlassen.

Die Patienten üben im Beruf meist eine nachgeordnete Tätigkeit aus. Sie sind bestrebt Verantwortlichkeit zu vermeiden (der ideale zweite Mann; CAVE: Hier ist nicht die Vermeidung von Konkurrenz durch Unterwürfigkeit angesprochen), ohne dass dieses mit beruflicher Insuffizienz einhergeht. Ein passives Leistungs- und Arbeitverhalten überwiegt.

Unabhängig von der hierarchischen Position werden Berufsnischen mit Autarkie angestrebt. Konflikte entstehen insbesondere in Kooperations- und Abhängigkeitsbeziehungen. Das Lern- und Leistungsverhalten ist in der Regel dem Wunsch nach Unabhängigkeit nachgeordnet.

Die Besitzverhältnisse werden der Beziehungssetzung untergeordnet und dienen - wenn überhaupt – der Erhaltung der eignen passiv abhängigen Position. Oft besteht Bedürfnislosigkeit, weil Eigentum eher zu Verantwortung verpflichtet.

Es werden sichere finanzielle Verhältnisse als Basis der Eigenständigkeit bevorzugt. Manchmal aber wird Besitzlosigkeit zum Ideal der völligen Unabhängigkeit („mea propria mecum porto“)

Im gesellschaftlichen Umfeld werden Gruppenzugehörigkeit mit Ein- und Unterordnung bevorzugt. Wichtig ist das Gefühl des „Dazugehörens“.

Gruppenzugehörigkeiten werden eher selten gesucht. Es werden Weltanschauungen und Ideologien mit dem Ideal der Unabhängigkeit bevorzugt; manchmal sind zynische Haltungen zur Entlastung von sozialen Bindungen zu beobachten.

Erkrankungen schaffen die Möglichkeit, Abhängigkeit nun verstärkt und „zurecht“ auszuleben, z.B.: gegenüber Ärzten oder den nächsten Angehörigen. Die Patienten erscheinen sich ihrem Krankheitsschicksal zu ergeben.

Krankheit ist eine zentrale Bedrohung der Möglichkeit zur Unabhängigkeit, dementsprechend wird die Arzt- Patient- Beziehung versachlicht und distanziert (bis hin zum häufigen Wechsel von Behandlern) gestaltet. Formal sind diese Menschen „mündige Patienten“.