Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Hyperkinetische Störungen (HKS) oder auf Englisch ( ADD oder ADHD Attention Deficit Disorder)

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms (AD/HS) (also lieber die Abkürzungen vergessen, da es zu viele hierfür gibt).

betrifft etwa 5% der Kinder (manche meinen auch wesentlich mehr), möglicherweise auch 1-4% der Erwachsenen. Wird aber bei Erwachsenen nur sehr selten diagnostiziert und noch seltener behandelt. Die Häufigkeitsangaben (Prävalenz) zum AD/HS wechseln aufgrund unterschiedlicher Studienkriterien bzw. unterschiedlicher Berücksichtigung des unaufmerksamen Typus zwischen 1.7 und 17.8%, wobei die Symptomatik bei einem hohen Anteil der Betroffenen bis in das Erwachsenenalter andauern kann. Während im Kindesalter das Geschlechtsverhältnis männlich/weiblich bei 3 : 1 bis 2 : 1 liegt, werden in Prävalenzstudien im Erwachsenenalter annähernd gleiche Geschlechtsverteilungen beschrieben. Neuere Studien legen allerdings nahe, dass das Geschlechterverhältnis bei Kindern auch 1:1 ist, allerdings Jungen häufiger zur Behandlung gebracht werden als Mädchen. In den USA wurden 1987 0,9 von 100 Kindern wegen dieser Störung behandelt, 1997 waren es 3,4/100 Kinder Olfson et al [Abstract]. 2003 ging man davon aus, dass 4.3% aller Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen 4 und 17 Jahren zu irgendeinem Zeitpunkt diese Diagnose hatten oder deswegen behandelt wurden. Insgesamt handelte es sich damit in den USA 2003 um 4,4 Millionen Kinder zwischen 4 und17 Jahren mit einer Diagnose von ADHS, von diesen wurden 2,5 Millionen (56%) medikamentös behandelt. MMWR. 2005;54:842-847 Unter den Erwachsenen die mit der Störung behandelt werden waren in einer Studie in den USA nur 25% bereits als Kinder wegen ADS behandelt worden. Mehr als die Hälfte hatte zuvor an andere Stelle gegenüber Ärzten oder Psychologen über die Symptome von ADS geklagt ohne dass die Diagnose gestellt worden war. Faraone et al. Arch Intern Med. 2004;164:1221-1226. Psychiater stellten die Diagnose öfter als Allgemeinmediziner und behandelten auch deutlich häufiger mit Stimulantien. Das AD/HS weist eine hohe genetische Prädisposition auf, wobei Zusammenhänge mit Veränderungen der Noradrenalin- und Dopamintransporter-und -rezeptorgene diskutiert werden. ADHS wird nach der aktuellen Literatur nicht durch ein einziges Gen, sondern wahrscheinlich durch etwa 50 verschiedene Gene codiert, dabei handelt es sich nach der gegenwärtigen Literatur um solche die Enzyme, die den Neurotransmitterstoffwechsel, die Neurotransmittertransporter und Neurotransmitterrezeptoren kodieren. Enstprechend vielfältig sind die Symptome und die begleitenden anderen psychischen Störungen. Umgekehrt bedeutet dies auch, dass die Erkrankung nicht notwendigerweise wie bei einem dominanten Erbgang von den Eltern auf die Kinder weitergegeben wird. Rauchen der Mütter in der Schwangerschaft und Frühgeburtlichkeit scheint ebenfalls eine ursächliche Rolle zu spielen. (möglicherweise eine der Erklärungen für eine Zunahme der Häufigkeit Linet et al, Abstract]). Niedriges Geburtsgewicht und vorzeitige Geburt (Frühgeborene) vergrößert das Risiko. Kinder die in oder vor der 34. Woche geboren werden haben ein fast 3-fach erhöhtes Risiko, Kinder die zum errechneten Geburtszeitpunkt geboren werden aber ein Geburtsgewicht von zwischen 1500 und 2499 Gramm haben haben ein um 90% erhöhtes Risiko, Kinder mit einem Geburtsgewicht von zwischen 2500 und 2999 noch ein 50% erhöhtes Risiko, verglichen mit Kindern von 3kg und mehr. Arch Dis Child. Published Online First: 5 June 2006. doi:10.1136/adc.2005.088872 Trotz genetischer Einflüsse scheint auch das Erziehungsverhalten eine Rolle zu spielen. Negativ wirken sich das Erziehungsverhalten insbesondere raue Bestrafungen durch die Mutter, nicht durchschaubare Bestrafung von Regelverletzungen durch die Mutter, geringer Ausdruck von mütterlicher Zuwendung, wenig mütterliche Erwartungen an und Förderung der Bildung des Nachwuchses, geringe Zeit die die Mütter ihren Kindern widmen, Schuldgefühle als wesentliches mütterliches Erziehungsmittel um das Verhalten des Kindes zu kontrollieren, geringe Aufsicht des Vaters und der Mutter, schlechte Kommunikation der Mutter oder des Vaters mit dem Kind aus. Auch hoher Fernsehkonsum bei Kleinkindern erhöht das Risiko Arch Gen Psychiatry. 2006;63:579-587.ABSTRACT Unter Berücksichtigung des unaufmerksamen Typus des ADS, der etwa doppelt so häufig wie der klassische hyperkinetische Typ ist, sind bis zu 10% der Schulkinder therapiebedürftig. Etwa 80% der Betroffenen mit therapierelevanten Symptomen sprechend auf eine Stimulanzientherapie an. ADS führt nicht nur zu schlechten Schulleistungen, Konflikte in den Familien, eine erhöhte Rate von Unfällen jeder Art mit schwereren Verletzungen, die spätere Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen und Süchten führen zu vielen erheblichen Spätfolgen.

Neuropsychologisch gesehen handelt es sich bei ADS und ADHS überwiegend um eine Störung der exekutiven Funktionen, die nach klassischer Vorstellug im vorderen Hirnlappen oder Frontallappen lokalisiert sind. Wesentlicher ist allerdings eine Störung in der Zusammenarbeit verschiedener Hirngebiete, wobei der Frontallappen eine wichtige Rolle spiel. Funktionelle Kernspintomographien zeigen eine Störung von Regelkreisen zwischen dem Frontallappen, den Basalganglien, dem Balken, und dem Kleinhirn. Symptomatisch gemeint ist damit eine Störung des

1.Arbeitsgedächtnisses mit der Fähigkeit geistige oder vorgestellte Objekte im Kopf zu behalten und dort diese zu verändern. Damit auch die Fähigkeit mentale Objekte mit ihrer Geschichte und Zukunft in die Zeit eingebettet zu ordnen.
2. Der Regulation von Affekten(Gefühlen) und Arousal, hierdurch kann der Affekt vom Antwortverhalten getrennt werden, es wird die Möglichkeit eröffnet "vernünftig" zu handeln.
3. Der Internalisation von Sprache (oder des verbalen Arbeitsgedächtnisses) ermöglicht eine bewusste innere verbale Beschreibung und Reflexion die eine Selfinstruktion möglich macht. Hierdurch kann man seinen eigenen Regeln oder den Regeln Anderer oder der Gesellschaft folgen
4. Der Herstellung oder die Synthese eines Verhaltensplans, der es einer Person ermöglicht eine kreative Antwort auf eine Situation zu finden, die aus dem eigenen Verhaltensrepertoire ausgewählt wird.

Wesentlich für die Funktion des exekutiven Systems ist dabei, dass zunächst die quasi instinkthafte gefühlsmäßige Verhaltensantwort im Sinne eines automatischen Reflexes auf eine gefühlsmäßige Wahrnehmung gehemmt wird. Diese Hemmung des direkten Anwortverhaltens verhindert, dass nicht relevante Ablenkungen unser Verhalten bestimmen. Hierdurch wird es auch möglich, trotz Pausen den Faden wieder aufzunehmen ohne den Fokus unserer Aufmerksamkeit zu verlieren. Diese Hemmung des direkten Anwortverhaltens bedeutet, dass wir uns sagen könne: Halt inne, seh hin, hör zu, überlege bevor du handelst. Hierdurch wird zielgerichtetes Lernen und Handeln möglich. Es handelt sich bei ADS und ADHS damit nicht nur um eine Störung der Aufmerksamkeit sondern um eine Störung in der Verarbeitung des Wahrgenommenen die zu fehlerhaftem Verhalten oder zu Fehlverhalten führt.

Besonders der unaufmerksame Typ mit verminderter Daueraufmerksamkeitsspanne, verstärkter Ablenkbarkeit und leichter Erschöpfbarkeit, Tagträumereien und Desorganisation bleibt häufig unerkannt.

Der Struwwelpeter

von Heinrich Hoffmann

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Die Geschichte vom Zappel-Philipp

"Ob der Philipp heute still Wohl bei Tische sitzen will ?" Also sprach in ernstem Ton Der Papa zu seinem Sohn, Und die Mutter blickte stumm Auf dem ganzen Tisch herum. Doch der Philipp hörte nicht, Was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt Und schaukelt, Er trappelt Und zappelt Auf dem Stuhle hin und her. "Philipp, das mißfällt mir sehr !"
Seht, ihr lieben Kinder, seht, Wie's dem Philipp weiter geht ! Oben steht es auf dem Bild. Seht ! Er schaukelt gar zu wild, Bis der Stuhl nach hinten fällt; Da ist nichts mehr, was ihn hält; Nach dem Tischtuch greift er, schreit. Doch was hilfts ? Zu gleicher Zeit Fallen Teller, Flasch' und Brot. Vater ist in großer Not, Und die Mutter blicket stumm Auf dem ganzen Tisch herum.

Nun ist der Philipp ganz versteckt,
und der Tisch ist abgedeckt,
Was der Vater essen wollt',
Unten auf der Erde rollt;
Suppe, Brot und alle Bissen,
Alles ist herabgebissen;
Suppenschüssel ist entzwei,
Und die Eltern stehn dabei.
Beide sind gar zornig sehr,
Haben nichts zu essen mehr.

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Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
(F90-F98)


F90	Hyperkinetische Störungen
	Diese Gruppe von Störungen ist charakterisiert durch einen frühen Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren, einen Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, und eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln, ohne etwas zu Ende zu bringen; hinzu kommt eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende Aktivität. Verschiedene andere Auffälligkeiten können zusätzlich vorliegen. Hyperkinetische Kinder sind oft achtlos und impulsiv, neigen zu Unfällen und werden oft bestraft, weil sie eher aus Unachtsamkeit als vorsätzlich Regeln verletzen. Ihre Beziehung zu Erwachsenen ist oft von einer Distanzstörung und einem Mangel an normaler Vorsicht und Zurückhaltung geprägt. Bei anderen Kindern sind sie unbeliebt und können isoliert sein. Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist häufig, spezifische Verzögerungen der motorischen und sprachlichen Entwicklung kommen überproportional oft vor. Sekundäre Komplikationen sind dissoziales Verhalten und niedriges Selbstwertgefühl.
	Exkl.:	Affektive Störungen Angststörungen Schizophrenie Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
F90.0	Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
	Aufmerksamkeitsdefizit bei: · hyperaktivem Syndrom · Hyperaktivitätsstörung · Störung mit Hyperaktivität zurück zum Seitenanfang
	Exkl.:	Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F90.1	Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
	Hyperkinetische Störung verbunden mit Störung des Sozialverhaltens
F90.8	Sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9	Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
	Hyperkinetische Reaktion der Kindheit oder des Jugendalters o.n.A. Hyperkinetisches Syndrom o.n.A.

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Nach DSM-IV lassen sich hyperkinetische Störungen (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen) unterteilen in

den vorherrschend unaufmerksamen Subtypus,
den vorherrschend hyperaktiv-impulsiven Subtypus und
den gemischten Subtypus. Bei Jugendlichen und Erwachsenen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome zeigen, kann die Diagnose nach DSM-IV durch den Zusatz "in partieller Remission" spezifiziert werden.

Störungen des Schilddrüsenstoffwechsels sowie akute und chronische Gehirnerkrankungen sollten vor Stellung der Diagnose ausgeschlossen werden.

Das AD/HS ist eine neurobiologisch definierbare Störung mit genetischer Prädisposition und Beginn im frühen Kindesalter, das sich durch überdauernde Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen der Aufmerksamkeit, Impulsivität und fakultativ motorischer Hyperaktivität manifestiert.

DSM-IV Kriterien

Diagnostische Kriterien für ADHD

A1 Unaufmerksamkeit
Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der letzten sechs Monate in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessen Ausmaß vorhanden gewesen:

beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten
hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten
scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen
führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellem Verhaltens oder Verständigungsschwierigkeiten)
hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren
vermeidet häufig, oder hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger dauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben)
verliert häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug)
lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken
ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich

A2 Hyperaktivität und Impulsivität
Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen:

Hyperaktivität

zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum
steht in der Klasse oder in Situationen, in denen Sitzen bleiben erwartet wird, häufig auf
läuft herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)
hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen
ist häufig "auf Achse" oder handelt oftmals, als wäre er/sie "getrieben"
redet häufig übermäßig viel

Impulsivität

platzt häufig mit Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist
kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist
unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder Spiele anderer hinein)

B
Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder Unaufmerksamkeit, die Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren auf

C
Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause)

D
Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein

E
Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer sog. tief greifenden Entwicklungsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z.B. Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung)

Subtypen:

TYP 1: Wenn die Kriterien A1 und A2 während der letzten sechs Monate erfüllt waren: DSM-IV 314.01 (ICD-10 F90.00) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus
TYP 2: Wenn Kriterium A1, nicht aber Kriterium A2 während der letzten sechs Monate erfüllt war: DSM-IV 314.0 (ICD-10 F98.8) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend Unaufmerksamer Typus
TYP 3: Wenn Kriterium A2, nicht aber Kriterium A1 während der letzten sechs Monate erfüllt war: DSM-IV 314.O1 (ICD-10 F90.1) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus
Bei Personen (besonders Jugendlichen und Erwachsenen), die zum gegenwärtigen Zeitpunkt ADHS-Symptome zeigen, aber nicht mehr alle Kriterien erfüllen, wird "teilremittiert" spezifiziert.

Source: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington. DC, American Psychiatric Association 1994;78-85. siehe auch James J. McGough and Russell A. Barkley, Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder Am J Psychiatry 161:1948-1956, November 2004 Abstract] [Full Text] Benjamin B. Lahey et al., Three-Year Predictive Validity of DSM-IV Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children Diagnosed at 4–6 Years of Age Am J Psychiatry 2004 161: 2014-2020. [Abstract] [Full Text]

Das Alterskriterium wird durch neuere Studien in Frage gestellt

Wie oben ersichtlich ist, verlangt das DSM IV, dass die Symptome bereits vor dem 7. Lebensjahr auftreten, damit die Diagnose gestellt werden kann. Diese Einteilung wird vielfach angezweifelt. Neuere Studien weisen darauf hin, dass ADHS auch bei Jugendlichen nach dem 13. Lebensjahr beginnen kann. Die Symptome, Beeinträchtigung und Komplikationen unterscheiden sich bei späterem Auftreten nicht von denen die bei dem in den diagnostischen Kriterien geforderten frühen Auftreten vorhanden sind. Vermutlich wird deshalb das Alterskriterium in zukünftigen Klassifikationen geändert werden. Zu berücksichtigen ist, dass die diagnostischen Kriterien einem Alles oder Nichts Prinzip folgen, das nicht immer gerechtfertigt ist. Man muss davon ausgehen, dass es viele Menschen gibt, bei denen leichte Anzeichen von ADS oder ADHS vorhanden sind, die aber mit der Intensität ihrer Symptome noch unterhalb der Schwelle liegen, bei der eine Diagnose gestellt werden kann. Bei diesen Menschen können Lebensumstände dazu führen, dass die diagnostische Schwelle überschritten wird.

McGough JJ, Barkley RA: Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:1948–1956
Schaughency E, McGee R, Raja SN, Feehan M, Silva PA: Self reported inattention, impulsivity and hyperactivity at ages 15 and 18 in the general population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:173–184
Rohde LA, Biederman J, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S, Tramontina S: Exploring ADHD age-of-onset criterion in Brazilian adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000; 9:212–218
Willoughby MT, Curran PJ, Costello EJ, Angold A: Implications of early versus late onset of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1512–1519
Applegate B, Lahey B, Hart E, Biederman J, Hynd G, Barkley R, Ollendick T, Frick P, Greenhill L, McBurnett K, Newcorn J, Kerdyk L, Garfinkel B, Waldman I, Shaffer D: Validity of the age of onset criterion for attention-deficit/hyperactivity disorder: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1211–1221
Stephen V. Faraone, Joseph Biederman, Thomas Spencer, Eric Mick, Kate Murray, Carter Petty, Joel J. Adamson, Michael C. Monuteaux, Diagnosing Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Are Late Onset and Subthreshold Diagnoses Valid? Am J Psychiatry 2006; 163:1720–1729

ADHD Diffenzialdiagnosen und Komorbidität - was es sonst sein könnte
Seh- und Hörstörungen	Absence- Epilepsie
Schädel- Hirn- Trauma /Enzephalitis/ Chorea Minor, andere Hirnschäden, degenerative Hirnerkrankungen	Angstkrankheiten
Schlafmangel	Depression /Manie
Vernachlässigung/ Misshandlung /zerrüttete, chaotische Familien	Tourette- Störung
Medikamenten NW / Drogen/ Schwermetallvergiftung	Fragiles X Syndrom
Schilddrüsenüberfunktion	fetales Alkoholsyndrom
Mangelernährung/ Hypoglykämie	Phenyketonurie
Posttraumatische Belastungsstörung	Persönlichkeitsstörung
Intelligenzmangel/geistiger Behinderung	isolierte Lese- Rechtschreibschwäche
Schizophrenie	Hirntumor
Reyesyndrom

ADHS muss derzeit definitionsgemäß vor dem 7. Lebensjahr vorhanden gewesen sein. Die Diagnose schließt immer eine Familien-, Eigen- und wenn möglich eine Fremdanamnese unter Einbeziehung von Arzt-, Kindergarten-, Schulberichten unter Verwendung von Fragebogen, Rating Scales, Zeugnissen u. a. ein. Um das Syndrom zu diagnostizieren sollte es zu deutlichen und klinisch relevanten Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen führen.

Typische Merkmale der Kinder: geringes Selbstwertgefühl, aufbrausend, ängstlich, in Raufereien verwickelt, traurig, depressiv, Wutanfälle, ängstlich gegenüber Dingen, herrisch, Schuld- und Reuegefühle, andere Kinder gehänselt, an nichts Spaß gehabt, ungehorsam, rebellisch, leicht zu irritieren, Verlust der Selbstkontrolle, immer anderen gefolgt, Tendenz, unvernünftig zu sein, unaufmerksam, Schwierigkeiten mit Autoritäten, schüchtern, ärgerlich, ruhelos, Schwierigkeiten, den Standpunkt anderer zu sehen, Schulschwierigkeiten/Lernprobleme Störungen der sozialen Adaptation langsamer Leser, Klassen wiederholt, langsames Lesenlernen, vom Unterricht suspendiert, Buchstaben verdrehen, Bettnässer, Probleme mit dem Buchstabieren, Ärger mit der Polizei, schlechter Schüler, Möglichkeiten nicht ausgeschöpft, kein Spaß beim Lesen, Tendenz zur Unreife, (J. Groß 1 · D. Blocher 1 · G.-E. Trott 2 · M. Rösler, Erfassung des hyperkinetischen Syndroms bei Erwachsenen, Der Nervenarzt 1999 · 70: 20–25 © Springer-Verlag 1999)

Nicht ursächlich sind zurück zum Seitenanfang

1.) zuviel Fernsehen,

2.) Lebensmittelallergien,

3.) zuviel Zucker,

4.) schlechtes Elternhaus, aber wenig durchschaubares und inkonsequentes (Wechsel zwischen Strenge und Verwöhnung) Erziehungsverhalten verschlimmert die Auswirkungen der Störung. Mütter von Kindern mit ADS haben etwa 4x so häufig beeinträchtigende psychische Probleme, wie Mütter andere Kinder. Wo Ursache und Wirkung ist, ist noch nicht bekannt. Bedenklich stimmen allerdings Ergebnisse einer kanadischen Studie, nach der Kinder aus Scheidungsfamilien doppelt so häufig mit Methylphenidat behandelt werden als andere Kinder. Sicher können auch schwierige Kinder zu Eheproblemen führen, eine Uminterpretation von durch die Scheidung verursachten psychischen Problemen bei Kindern in ein ADS sind aber die wahrscheinlichere Erklärung. ( Palfrey JS, Levine MD, Walker DK, Sullivan M. The emergence of attention deficits in early childhood: a prospective study. Developmental and Behavioral Pediatrics. 1985;6:339-348. Nichols PL, Chen TC. Minimal Brain Dysfunction: A Prospective Study. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 1981. Mrazek P, Haggerty R, eds. Reducing Risks for Mental Disorders. Washington, DC: National Academy Press; 1994.) C. A. Lesesne, S. N. Visser, and C. P. White Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in School-Aged Children: Association With Maternal Mental Health and Use of Health Care Resources Pediatrics, May 1, 2003; 111(5): 1232 - 1237. [Abstract] [Full Text] [PDF] Prevalence of methylphenidate use among Canadian children following parental divorce Lisa A. Strohschein CMAJ 2007 176: 1711-1714 [Abstract] [Full Text] [PDF] ZU: Was ist bekannt zu Risikofaktoren in der Familie bezüglich der Hyperaktivitätsaufmerkasmakeitsstörung und generell für spätere psychische Störungen. siehe unten

5.) schlechte Schulen, auch hier gilt ähnliches wie oben bei den Eltern, Reizüberflutung in unruhigen Klassen verschlimmert die Auswirkungen der Störung

Allgemein gültige Erziehungsregeln sollte bei betroffenen Kindern besonders beachtet werden. Der Umgang der Eltern und der Erzieher/ Lehrer oder anderer wichtiger Bezugspersonen sollte geprägt sein durch:

durch positive Zuwendung bei angemessenem Verhalten,
durch angemessene Aufforderungen und Grenzsetzungen in einer eindeutigen Weise,
durch angemessene negative Konsequenzen bei auffälligem Verhalten. Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie

Diagnostische Hinweise der AD(H)S bis zum Vorschulalter I
Schwangerschaft	Risikofaktoren, Stress, ungewöhnlich starke Kindsbewegungen
Säuglingsalter	niedriges Geburtsgewicht. Verstärkte Unruhe, erhöhte Reizbarkeit, Schreibabies, massive Schlafstörungen, Fütterstörungen. Aber: SS und Säuglingsalter können auch unauffällig verlaufen („pflegeleicht“), Herkunft der Mutter aus zerrütteten Verhältnissen Delinquenz des Vaters, vernachlässigendes Verhalten der Eltern im Säuglingsalter
Kleinkindalter	Motorische Unruhe ab Laufalter („Seitdem er läuft, läuft er weg“)
Kindergartenalter	Spielstörungen (Impulsivität, mangelnde Ausdauer, häufiger Wechsel von Aktivitäten, massive Probleme bei Regelspielen, Gruppenaktivitäten, aggressives Verhalten)
Vorschulalter	Mangelnde soziale Kompetenzen, Vollbild der ADHS
nach U. KNÖLKER Diagnostische Probleme bei Aufmerksamkeitsstörungen mit und ohne Hyperaktivität AD(H)S Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 Esser G, Fischer S, Wyschkon A, Laucht M, Schmidt M: Vorboten hyperkinetischer Störungen – Früherkennung bereits im Säuglingsalter möglich? Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2007; 35(3): 179–88.

Elternbeurteilungsbogen (die Diagnose sollte aber immer vom Facharzt gestellt werden, der auch die Behandlung überwachen muss). Die Abgrenzung vor allem zu Persönlichkeitsstörungen kann schwierig sein, zumal diese auch als Komplikation der Störung auftreten können.

(in Anlehnung an Parents’ Rating Scale [Wender PH (1995) Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Oxford University Press, New York, Oxford Washington, DC, pp 97-113]), auszufüllen von der Mutter des Patienten (falls diese nicht zur Verfügung steht, vom Vater); gar nicht=0, etwas=1, deutlich=2, sehr viel=3 (HKS wahrscheinlich bei Gesamt- Score 12)

Beurteilen Sie bitte, inwieweit Ihre Tochter/Ihr Sohn zwischen dem Alter von 6 und 10 Jahren folgende Verhaltensweisen aufwies: zurück zum Seitenanfang

Elternbeurteilungsbogen 6-10 Jahre	gar nicht=0	etwas=1	deutlich=2,	sehr viel=3
1. unruhig – überaktiv
2. erregbar – impulsiv
3. störte andere Kinder
4. fing etwas an und führte es nicht zu Ende, kurze Aufmerksamkeitsspanne
5. zappelte dauernd
6. leicht abgelenkt
7. Wünsche mussten sofort erfüllt werden, war leicht zu frustrieren
8. weinte häufig
9. Stimmung wechselte rasch und extrem
10. neigte zu Wutausbrüchen und unvorhersagbarem Verhalten
Gesamtscore (Summe)	__________

Bei Kindern resultieren oft schlechte Schulleistungen, schlechtere Schulabschlüsse und schlechtere Berufsaussichten, Kontaktschwierigkeiten, vermehrte Unfälle, Gesetzesübertretungen, Angststörungen und andere emotionale Schwierigkeiten, vermehrte Streitereien mit den Eltern. Da diesen Schwierigkeiten oft auch andere und gleichzeitig vorhandene psychische Störungen zu Grunde liegen, ist die Unterscheidung oft schwierig, welche Störung jetzt welche Folgen hat.

Ein nicht unerheblicher Anteil von hyperkinetischen Kindern hat auch im Erwachsenenalter erhebliche psychische Probleme. . Dabei handelt es sich zum einen um Sekundärstörungen wie Suchterkrankungen, affektive Störungen (überwiegend Depressionen) und Persönlichkeitsstörungen. Andererseits scheint bei einem Teil der im Kindesalter Betroffenen ein hyperkinetisches Residuum fortzubestehen. ( Mannuzza S, Gittelman-Klein R, Addalli KA. Young adult mental status of hyperactive boys and their brothers: a prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991;30:743-751. Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, Smallish L. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria, I: an 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29:546-557. Hart E, Lahey B, Loeber R, Applegate B, Frick P. Developmental change in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: a four-year longitudinal study. J Abnorm Child Psychol. 1995;23:729-749.) Kinder mit ADHD haben im Vergleich zu gesunden Kindern eine relativ dünnere Hirnrinde in den Hirnregionen, die für die Aufmerksamkeitskontrolle wichtig sind. Kinder die langfristig schlechter abschneiden korrigieren dies nicht, insbesondere der linke mediale präfrontale Cortex bleibt verdünnt, bei den Kindern die im späteren Verlauf oder als Erwachsene die Störung kompensieren, erfolgt eine kompensatorische Verdickung der Hirnrinde rechts parietal. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:540-549.ABSTRACT

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Übersicht über die von Erwachsenen mit HKS rückblickend am häufigsten geklagten Symptome aus der Wender Utah Rating Scale [Ward MF, Wender PH, Reimherr FW (1993) The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 150: 885–890] HKS bzw. ADD wahrscheinlich bei Gesamt-Score von 36 und mehr)

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Als Kind im Alter zwischen 6 und 10 Jahren war ich (oder hatte ich)
	nicht oder ganz gering=0, ,	gering=1,	mäßig=2,	deutlich=3	stark ausgeprägt=4
1. Konzentrationsprobleme, leicht ablenkbar
2. ängstlich, besorgt
3. nervös, zappelig
4. unaufmerksam, verträumt
5. rasch wütend, aufbrausend
6. Wutanfälle, Gefühlsausbrüche
7. geringes Durchhaltevermögen (Abbrechen von Tätigkeiten vor deren Beendigung)
8. hartnäckig, willensstark
9. oft traurig, depressiv, unglücklich
10. ungehorsam, rebellisch, aufsässig
11. geringes Selbstwertgefühl, niedrige Selbsteinschätzung
12. leicht zu irritieren
13. starke Stimmungsschwankungen
14. häufig ärgerlich
15. impulsiv (Handeln ohne nachzudenken)
16. Tendenz zu Unreife
17. häufige Schuld- und Reuegefühle
18. Verlust der Selbstkontrolle
19. Neigung zu unvernünftigen Handlungen
20. Probleme mit anderen Kindern (keine langen Freundschaften, schlechtes Auskommen mit anderen Kindern)
21. Unfähigkeit, Dinge vom Standpunkt des Anderen aus zu betrachten
22. Probleme mit Autoritäten (Ärger in der Schule mit den Lehrern, Vorladungen beim Schuldirektor)
23. insgesamt mäßiger Schüler mit langsamem Lerntempo
24. Probleme mit Zahlen und Rechnen
25. meine Möglichkeiten nicht ausgeschöpft
Gesamtscore (Summe)

Zitat aus: K.-H. Krause 1 · J. Krause 2 · G.-E. Trott 3 Das hyperkinetische Syndrom (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) des Erwachsenenalters Übersicht Der Nervenarzt 1998 · 69: 543–556 © Springer-Verlag 1998

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Erwachsene, die sich noch in Ausbildung befinden, haben dagegen erhebliche Probleme; so tendieren sie etwa als Studenten dazu, nach kurzer Zeit intensiven Lernens aufzustehen und einige Minuten herumzulaufen, das Anhören längerer Vorträge ist quälend, häufig werden die nicht gleich am Anfang vermittelten Inhalte nur unvollständig erfasst. Die Lesefaulheit von Erwachsenen mit überdurchschnittlicher Intelligenz und Bildung kann Ausdruck einer persistierenden Teilleistungsstörung in Form einer Legasthenie sein oder lässt auf so starke Konzentrationsstörungen infolge eines HKS schließen, dass selbst das Lesen der Tageszeitung nur als ein Überfliegen der Überschriften erfolgt. Die Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit kann zu erheblichen Spannungen innerhalb der persönlichen Beziehungen führen, da es den Betroffenen oftmals nicht möglich ist, ihren Partnern über längere Zeit konzentriert und ruhig zuzuhören, wenn diese über ihre Probleme sprechen möchten; es liegt nahe, dass ein solches Verhalten dann als „Kommunikationsstörung" psychotherapeutisch angegangen, die effiziente medikamentöse Behandlung aber wegen fehlenden Wissens des Therapeuten um dieses Krankheitsbild versäumt wird. Bei Personen, von denen gesagt wird, sie seien ständig mit ihren Gedanken woanders, besteht prinzipiell der Verdacht auf das Vorliegen eines HKS. Wenn man die Diagnose ADHS bei einem Erwachsenen stellt, werden retrospektiv die Symptome der Kindheit und des Jugendalters beurteilt, was naturgemäß schwieriger ist als diese bei einem Kind direkt zu beobachten. Besonders die Tatsache, dass die meisten Betroffenen bei Diagnosestellung bereits mehrere Selbsthilferatgeber studiert haben, erschwert die sichere Diagnose. Ausgeschlossen werden müssen vor allem manische Zustände und Persönlichkeitsstörungen, die leicht mit der ADHS verwechselt werden können. Die Wender Utah Rating Scale gibt deshalb bei Erwachsenen lediglich einen Hinweis auf das Vorliegen der Störung, die Differenzialdiagnose muss bedacht werden.

Erwachsene was spricht für ADHD

Typische Merkmale der Störung bereits im Grundschulalter (Zeugnisse ansehen, Eltern befragen)
Desorganisation, Unfähigkeit Dinge zu Ende zu führen
Motorische Hyperaktivität: Unruhe, unruhiger Schlaf
Aufmerksamkeits-Defizite: Unfähigkeit sich auf Geschriebenes zu konzentrieren, Tagträumen
Heißes Temperament: Ausraster, Kontrollverlust
Antisoziales Verhalten und Probleme mit Polizei und Gerichten
Vermehrt Autounfälle und Strafzettel wegen Verkehrsvergehen
Eheproblem, geringerer beruflicher Erfolg als erwartet
Häufiges Verlieren und Verlegen von Sachen, Vergessen von Verabredungen
immer aktiv und unruhig, schlechte Laune wenn inaktiv.
Impulsiv: Spricht ohne nachzudenken, Mangel an Selbstkontrolle
Stress- Intoleranz: Sich überwältigt fühlen
Oppositionelles Verhalten gegenüber Autoritätspersonen

Diffenzialdiagnose zu anderen psychischen Störungen bei Erwachsenen:

Die Unterscheidung zu anderen psychischen Störungen ist bei Erwachsenen nicht immer einfach. Wegen der Neigung zu depressiven Verstimmungen, und Reizbarkeit sowie allgemeiner Labilität ist besonders eine Verwechslung mit Bipolaren Störungen , Manie, und der Zyklothymie sowie der Borderline Persönlichkeitsstörung möglich. Bei bipolaren Störungen, Manie, und der Zyklothymie dauern die Stimmungsschwankungen in der Regel Wochen oder Monate bei ADHS wechselt die Stimmung eher von Tag zu Tag. Depressive Personönlichkeitszüge sind bei ADHS meist eher leichter Natur. Borderline Persönlichkeitsstörung haben einige Symptome gemeinsam mit ADHS sie neigen zu Impulsivität, affektiver Instabilität, Wutausbrüchen, und Gefühlen von Langeweile. Die Impulsivität bei ADHS ist aber typischerweise kurzdauernd und gedankenlos, dabei weniger getrieben. Auch die Wut bei ADHS ist meist kurzdauernd und episodisch, im Gegensatz zu der häufig anhaltenden Wut von Borderlinepatienten. ADHS Patienten haben weniger die für Borderline Persönlichkeitsstörungen typischen intensiven aber kurzen und konfliktreichen Beziehungen, sie sind seltener suizidal, sie neigen weniger zu Selbstverletzungsverhalten Identitätsstörungen und Verlassenheitsgefühlen. Selten kann auch eine Verwechslung mit einer Schizophrenie möglich sein. Die genannten Erkrankungen sollten bei der Diagnose eines ADHS oder ADS definitiv ausgeschlossen worden sein.

Modifiziert nach PAUL H. WENDER, Adults with ADHD, An Overview, Annals of the New York Academy of Sciences 931:1-16 (2001) (pdf)

Ein erhebliches Problem stellt die leichte Ablenkbarkeit für Studenten dar, etwa bei Vorlesungen oder auch bei Arbeiten in der Bibliothek, wo Betroffene oft aus Eigenschutz besonders ruhige, von optischen und akustischen Reizen weitgehend abgeschirmte Ecken aufsuchen. Das Aufmerksamkeitsdefizit kann Probleme bedingen, die als Kurzzeitgedächtnisstörungen interpretiert werden, so dass bei gezielte Testserien zur Evaluierung möglicher Restdefizite bisher nicht durchgeführt wurden – die im Kindesalter anzuwendenden Tests lassen beim Erwachsenen in der Regel keine verwertbaren Aussagen zu.

Ein oftmals bleibendes Phänomen ist eine schwer lesbare, unter Zeitdruck zunehmend undeutlicher werdende Schrift; diese Dysgraphie kann durch ein rasches Diktat auch in der Untersuchungssituation geprüft werden. Auch im Erwachsenenalter werden Entscheidungen oft ohne vorherige differenzierte Überlegungen gefällt. Überdurchschnittlich häufig kündigt der Hyperaktive seine Arbeitsstelle, wechselt die Partnerschaften. Dies mag ein Grund dafür sein, warum relativ viele Patienten mit HKS aus Scheidungsfamilien kommen – sind die Kinder dann ebenfalls von der Störung betroffen, hat dies kausal aber nichts mit der Scheidung der Eltern zu tun, sondern mit der genetischen Fixierung der Erkrankung . Unordnung und chaotische Organisation im beruflichen wie privaten Bereich ist das Charakteristikum des HKS beim Erwachsenen. Aus dem unaufgeräumten Kinderzimmer des betroffenen Kindes und Jugendlichen wird die chaotische Wohnung, aus dem unordentlichen Schulpult der Schreibtisch mit mehreren Lagen aufeinander getürmter Papiere und Bücher. Begonnene Arbeiten werden nicht zu Ende gebracht. Typisch für Betroffene ist zudem häufiges Liegenlassen von Gegenständen wie Schlüsseln, Taschen und Kleidungsstücken und Vergessen der Ausführung von Aufträgen. Betroffene fühlen sich unwohl, wenn sie längere Zeit ruhig sitzen bleiben müssen, generell bestehen Probleme, sich zu entspannen. Eine extreme Qual stellt etwa eine durch Krankheit oder Verletzung erzwungene längere Bettlägerigkeit dar, als sehr unangenehm werden Langstreckenflüge empfunden. Viele Betroffene fühlen sich nur dann wohl, wenn sie sich ständig körperlich betätigen; sie gehen nicht langsam spazieren, sondern sind stets schnellen Schrittes unterwegs. Typisch für ein im Erwachsenenalter persistierendes HKS sind sich ständig wiederholende Fußbewegungen in hoher Frequenz, entweder als Wippen mit dem Fuß bei übereinander geschlagenen Beinen oder als ständiges Klappen mit den Füßen auf dem Boden im Sitzen . Gehäuft finden sich auch entsprechende motorische Phänomene an den oberen Extremitäten in Form eines ständigen Trommelns mit den Fingern auf dem Tisch oder wiederholten Handbewegungen.

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Häufige Folgen einer ADHD bei Erwachsenen

Persönliche Probleme
Schlechte Konzentration. Häufiges Verlieren von Sachen (z.B.: Autoschlüssel, Werkzeug....)
Schlechte akademische Leistungen und Abschlüsse. oft Schulabbrecher
schlechte Karrierechancen
Ehe- Instabilität

Arbeitsplatzprobleme
Niedriger Verdienst. Nicht häufiger arbeitslos aber schlechter Job.
Ruhelosigkeit Schwierigkeiten mit Schreibtischjobs
Schwierigkeiten zuzuhören und Anweisungen zu verstehen.
Oppositionelles Verhalten gegenüber Autoritätspersonen
Verlust von Jobs wegen schlechter Leistungen und Aufmerksamkeits- und Organisationsproblemen. Einige kündigen wegen Langeweile

Psychiatrische Probleme
Angst und Stimmungsschwankungen, Depression, erhöhtes Suchtrisiko
Hohe Rate von Substanzmissbrauch, besonders Alkohol und Kokain
Persönlichkeitsstörungen
Antisoziales Verhalten und Probleme mit Polizei und Gerichten
Vermehrt Autounfälle und Strafzettel wegen Verkehrsvergehen

ADHS wird durch psychologische Tests und die Befragung der Betroffenen diagnostiziert. Die Simulation von ADHS ist für informierte Menschen problemlos möglich und wird auch manchmal von Bedeutung sein. 'Es gibt bisher keine sichere diagnostische Möglichkeit, eine Simulation von ADHS von ADHS zu unterscheiden. (Harrison, Allyson G., et al., Identifying students faking ADHD: Preliminary findings and strategies for detectionArchives of Clinical Neuropsychology, Vol 22(5), Jun 2007. pp. 577-588)

Die Therapie des HKS im Erwachsenenalter besteht in einer medikamentösen Behandlung, die begleitet sein sollte von einer eingehenden Aufklärung des Patienten über sein Krankheitsbild sowie von tiefenpsychologisch orientierten psychotherapeutischen Maßnahmen. Dabei sollte der Betroffene wissen:

• Es handelt sich um eine meist vererbte Erkrankung, die mit speziellen Auffälligkeiten im Hirnstoffwechsel einhergeht.

• Durch Medikamente können bei einer großen Zahl von Patienten die Symptome befriedigend behandelt werden.

Aus der klinischen Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter leitet sich nicht automatisch eine Behandlungsnotwendigkeit ab. Es wird empfohlen, eine Behandlung dann zu beginnen, wenn - nach Durchführung einer vollständigen psychiatrischen Längs- und Querschnittuntersuchung - eindeutig durch ADHS verursachte krankheitswertige Symptome bestehen, ausgeprägte Störungen in mindestens einem Lebensbereich, oder weniger ausgeprägte Störungen im mehreren Lebensbereichen. Allgemein wird ein multimodales Behandlungskonzept empfohlen, das sowohl eine medikamentöse als auch eine psychotherapeutische Behandlung der Kinder und psychoedukative Maßnahmen bezüglich der Eltern umfasst. Die meisten empirischen Studien, belegen eine geringfügig bessere Wirksamkeit der multimodalen Behandlung im Vergleich zu einer ausschließlichen Behandlung mit Stimulantien. Oder wie es in Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. NIH Consens Statement Online 1998 Nov 16-18; In press. [cited year, month, day]; 16(2): heißt: Emerging data suggest that medication using systematic titration and intensive monitoring methods over a period of approximately 1 year is superior to an intensive set of behavioral treatments on core ADHD symptoms (inattention, hyperactivity/impulsivity, aggression). Combined medication and behavioral treatment added little advantage overall, over medication alone, but combined treatment did result in more improved social skills, and parents and teachers judged this treatment more favorably. Both systematically applied medication (monitored regularly) and combined treatment were superior to routine community care, which often involved the use of stimulants. An important potential advantage for behavioral treatment is the possibility of improving functioning with reduced dose of stimulants. This possibility was not tested. Allerdings ist die Datenlage für Erwachsene noch schlecht: ,( there are no conclusive data on treatment in adolescents and adults with ADHD) wenngleich sehr viel für die angegebene Strategie spricht. Siehe den Übersichtartikel mit Metaanalyse der Datenlage von B.Smith et al The Efficacy, Safety and Practicality of Treatments for ADHD in Clinical Child and Family Psychology Review, Vol 3 No4 2000 243ff.

Auch 2 neuere Studien des National Institute of Mental Health Multimodal Treatment belegen, dass Medikamente deutlich besser wirksam sind, als verhaltenstherapeutische Interventionen alleine. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass nach Absetzen der Medikation ein deutlicherer Teil des Medikamenteneffektes wieder verloren geht, als die bei einer Verhaltenstherapie der Fall ist. Dennoch bleibt auch dann wegen des größeren initialen Effekts mehr Wirksamkeit erhalten. Regelmäßige (monatliche) ärztliche Kontrollen sind aber auch bei ausschließlicher medikamentöser Behandlung seltenen ärztlichen Kontrollen überlegen. Methylphenidat bewirkt ein gering vermindertes Wachstum. Pediatrics, April 2004 Pediatrics, April 2004

Auch eine andere neue Studie stellt fest, dass zusätzliche Maßnahmen zur Methylphenidatbehandlung (seien sie spezifisch oder unspezifisch) keinen zusätzlichen Beitrag zum Behandlungserfolg leisten. Dies bezieht sich sowohl auf die Kernsymptomatik der Störung als auch auf die Schulleistungen, die emotionale Befindlichkeit der Kinder, das Sozialverhalten und das Erziehungsverhalten der Eltern. Klein RG, Abikoff H, Hechtmann L, Weiss G: Design and rationale of controlled study of long-term methylphenidate and multimodal psychosocial treatment in children with ADHD: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004; 43: 792–801.

• Eine alleinige psychotherapeutische Behandlung beseitigt die Symptome nicht.

• Symptome wie affektive Störungen (Stimmungsschwankungen, depressive Grundstimmung) stören v. a. den Patienten selbst – sie sind häufig auch der Grund zur Vorstellung beim Arzt –,andere, wie Aufmerksamkeitsstörungen, belasten die Beziehung zum Partner, die Neigung zur Desorganisation wirkt sich auch im Beruf störend aus, alles mögliche Ursachen für die Vorstellung beim Arzt bzw. Psychotherapeuten. Oft stimmt der Patient einer medikamentösen Behandlung zunächst nicht zu, da er sich eine Änderung seines Verhaltens durch eine Medikation nicht vorstellen kann. Lehnt der Patient eine medikamentöse Therapie ab, sollte man wegen der oft gravierenden Selbstwertproblematik; ihn zunächst psychotherapeutische Maßnahmen wahrnehmen lassen, ihm dann aber – falls sich die geklagten Symptome nicht zufriedenstellend zurückbilden (was wahrscheinlich ist) – anbieten, sich jederzeit zur probatorischen medikamentösen Behandlung wieder vorstellen zu können. Während die Behandlung mit Stimulantien bei Kindern mit HKS bereits 1937 beschrieben wurde, datieren erste Berichte über diese Therapie bei Erwachsenen mit Symptomen des HKS 10 Jahre später mit guter und rascher Besserung unter langjähriger Therapie.

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Eine sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen Behandlung kann auch Verhaltenstherapie sein, da bei einer Störung wie dem HKS die verbesserte Selbstorganisation ein wesentliches Therapieziel darstellt. Die Aufklärung über die Art der Erkrankung ist naturgemäß wesentlich einfacher bei Eltern von betroffenen behandelten Kindern; diese Eltern kommen ja deshalb mit dem Wunsch nach entsprechender Behandlung zum Arzt, weil sie bei sich Parallelen zum Verhalten des Kindes entdeckt haben. In diesem Fall sind den erwachsenen Patienten bereits die Symptome und die Besserung durch die Pharmakotherapie bekannt. Schwieriger gestalten sich Aufklärung und Behandlung bei Patienten ohne entsprechende Erfahrungen in ihrer Familie. Zur Psychotherapie gibt es bisher keine multizentrischen, randomisierten Untersuchungen mit großer Fallzahl, aber Vergleichsstudien, die gute Effekte von symptomorientierten Therapieprogrammen zeigen. Komorbide Störungen (begleitend vorhandene andere psychische Störungen), die eine große Relevanz bei der ADHS im Erwachsenenalter haben, sollten bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden.

Unbehandelt sind langfristig bei HKS durchaus erhebliche psychiatrische Folgeerkrankungen zu befürchten. Persönlichkeitsstörungen entwickeln sich leider nicht selten. Bei Jungen vor allem auch Störungen des Sozialverhaltens mit Delinquenz. Kinder mit HKS beginnen im Durchschnitt früher mit einem Alkoholkonsum und haben besonders wenn Persönlichkeitsstörungen dazu kommen ein höheres Suchtrisiko.

Die Abgrenzung von andern psychischen Störungen kann schwierig sein. Besonders schwierig ist die Differentialdiagnose bei vorinformierten Erwachsenen. Abgegrenzt werden müssen Angststörungen, Affektive Störungen, Lernstörungen, psychogene Hyperaktivität, Deprivations-, Bindungsstörungen, Autismus, organische Psychosyndrome, Psychosen insbesondere Manien, Hyperthyreosen, hypoglykämische Attacken, paroxysmale Tachykardien, Drogenintoxikationen und -abhängigkeiten, Persönlichkeitsstörungen, Nebenwirkungen verschiedener Medikamente. Besonders schwierig ist die Abgrenzung, da ein großer Teil der genannten Störungen komorbid zur Erkrankung an ADHS auftreten können. Von einer Selbstdiagnose via Internettest oder einem Buch ist daher abzuraten.

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An Medikamenten werden bei Kindern wie Erwachsenen die Stimulantien Methylphenidat 20 -50 mg und Pemolin 30- 70 mg eingesetzt. Problem ist hier, dass diese Medikamente bei dieser Indikation in Deutschland bisher nicht zugelassen sind und unter das BTM fallen. Die Behandlung gestaltet sich hier in den USA bei Kindern wie Erwachsenen wesentlich einfacher. Dort sind auch die Ängste vor diesen Medikamenten geringer. Das Risiko einer Abhängigkeit oder Toleranz scheint nach der Literatur bei korrekter Diagnose sehr gering. Die Medikamente haben als "Aufputschmittel" , die diese speziellen Patienten aber beruhigen, allerdings ein durchaus erhebliches Nebenwirkungsrisiko, die Behandlung bedarf auf jeden Fall einer fachärztlichen Überwachung. (Pemolin kann manchmal tödliche Leberschäden machen, Methylphenidat kann psychiatrische und neurologische Erkrankungen auslösen, außerdem Bluthochdruck und kardiovaskuläre Erkrankungen). Methylphenidat und Amphetamin wirken überwiegend dadurch, dass sie das verfügbare extrazelluläre Dopamin im Striatum und Hirnrindengebieten erhöhen. Beide erhöhen den Dopaminspiegel in dem sie auf die Dopamintransporter wirken, Methylphenidat in dem es diese blockiert und Amphetamin dass es die Freisetzung von Dopamin aus dem Nervenendigungen unter Nutzung der Dopamintransporter fördert. Die Fähigkeit von Methylphenidat und Amphetamin den Dopaminspiegel zu erhöhen führt auch zu einer Wirkung auf das Hirnbelohnungssystem, die für die mögliche Suchtgefahr verantwortlich ist. Andere Gründe für eine mögliche Suchtgefahr können die allgemein Leistungssteigernde Wirkung und die Gewichtsabnahme sein.

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Dosierungsbereich für Stimulantien bei Schulkindern

Chemische Kurzbezeichnung	Medikament	HWZ(h)	mg/kg KG	Dosierung / Tag ca.	Anzahl der Einzelgaben
Methylphenidat	Ritalin (10 mg Tabl.)	2,5	0,5-1,0	10-40 mg	1-3
D-L-Amphetamin	Amphetaminsaft	5-8	0,1-0,5	5-20 mg	1-3
Fenetyllin	Captagon (50 mg Tabl.)	5-8	0,5-1,5	12,5-100 mg	1-2
Pemolin (nur wenn andere Medikamente nicht wirken und bei enger Überwachung der Leberfunktion als Einzeltherapie). Berichtet sind mindestens 21 Personen mit Leberversagen, 13-mal Transplantationsbedarf oder tödlichem Ausgang. In den USA, Kanada, Großbritannien nicht mehr auf dem Markt.	Tradon (20 mg Tabl.)	8-12	0,5-2,0(-3,0)	20-100 mg	1
Möglicherweise wirksam	Modafinil (Vigil) Donezepil (Aricept)
In den USA vor der Zulassung:	Guanfacin war bis 2001 als zentral wirksames antiadrenerges Bluthochdruckmittel im Handel, seit dem vom Markt genommen,			1-4mg	1-2

In der Bundesrepublik Deutschland bekommen 70 000 bis 75 000 Kinder pro Jahr zumindest einmal Ritalin oder Methylphendidat verordnet. Das besagt eine Hochrechnung von Prof. Gerd Glaeske, Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen. Bei den analysierten Daten, die der Hochrechnung zugrunde liegen (1553 Kinder hatten 1999 „Kontakt“ mit Ritalin (= Methylphenidat, auch preisgünstiger als Medikinet im Handel), fiel auf, dass nur 18 Prozent der Ritalin-Verordnungen von Nervenärzten und Psychiatern ausgestellt wurden, so Glaeske. 51,5 Prozent wurden dagegen von Kinderärzten und 21,6 Prozent von allgemeinärztlichen Hausärzten verschrieben. (dpa/bl) Auch in den USA, wo wesentlich mehr Kinder als hierzulande behandelt werden, gibt es keinen Hinweise auf eine allgemein zu häufige Diagnose der Erkrankung. JAMA. 1998;279:1100-1107.

Entgegen früheren Bedenken hinsichtlich einer etwaigen Abhängigkeitsentwicklung deuten Untersuchungen sogar eher auf eine Prävention einer späteren Missbrauchsproblematik hin. ^{^{4 ,5
oder}} Pediatrics 2003;111:179-185.ABSTRACT Auch Bedenken bei zusätzlich vorhandenen Tics, dahingehend, dass sich dies durch die Ritalinbehandlung verstärken, haben anscheinend keine Grundlage.

Nach den vorliegenden Untersuchungen ist die Gabe von retardiertem Methylphenidat beim Autofahren sicher und fördert bei von ADHS betroffenen die Konzentration und verringert damit Fehler durch Unaufmerksamkeit. D.J. Cox, J. Humphrey The Journal of the American Board of Family Practice 17:235-239 (2004)

Amphetamine und andere Stimulantien können Psychosen auslösen. Besonders beachtet werden muss dies, wenn in der Familie psychotische Erkrankungen bekannt sind. Ob sich hieraus immer eine chronisch verlaufende Schizophrenie entwickelt ist nicht bekannt. (L. K. Surles et al 2003), anderseits scheint auch bei vorliegenden manischen Symptomen Methylphenidat zumindest bei Kindern sicher zu sein. Methylphenidat hat in einer neuen Untersuchung von gesunden Erwachsenen eindeutig das Interesse an einer Mathematikaufgabe gefördert, nur in Kombination mit der Lernaufgabe stieg auch der Dopaminspiegel an. Die Autoren der Studie vermuten, dass interessanter Lernstoff einen ähnlichen Effekt hat wie das Methylphenidat. Interesse am Unterricht und ein interessanter Unterricht, kann möglicherweise eine Alternative zu Methylphenidat in leichteren Fällen der Störung sein. Amphetamin hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin in das präsynaptische Neuron durch Bindung an den Dopamintransporter (genauso wie Methylphenidat), wird selbst über den Transporter in die Zelle aufgenommen und bewirkt zusätzlich eine Freisetzung von Dopamin aus den axonalen Terminalen über eine Umkehr des Transports durch den Dopamintransporter. Amphetamin indiziert die Speicherung von Dopamin in die intrazellulären Vesikel des präsynaptischen Neurons und erhöht so die zytoplasmatische Verfügbarkeit und verhindert den Abbau des Neurotransmitters durch Blockade des Enzyms Monoaminooxidase. Jede dieser Wirkungen trägt zu einer Erhöhung der Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt bei. Amphetamin führt nicht nur im Striatum, sondern auch in limbischen Strukturen zur Dopaminfreisetzung. Methylphenidat wird offensichtlich selbst nicht über den präsynaptischen Transporter in die dopaminerge Zelle hineintransportiert, sondern entfaltet seine Wirkung über die reine Blockade des Transportermoleküls, an das es mit hoher Affinität - in therapeutischen Dosen mehr als 50% laut PET Befunden - bindet und so die Wiederaufnahme von Dopamin in die Zelle hemmt.( Nervenheilkunde 10/2006)Nora D. Volkow,Evidence That Methylphenidate Enhances the Saliency of a Mathematical Task by Increasing Dopamine in the Human Brain Am J Psychiatry 161:1173-1180, July 2004 Galanter CA, Carlson GA, Jensen PS, Greenhill LL, Davies M, Li W, Chuang SZ, Elliott GR, Arnold LE, March JS, Hechtman L, Pelham WE, Swanson JM.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Summer;13(2):123-36 Carlson GA, Kelly KL1998. Hazell PL, Lewin TJ, Carr VJ1999. Gadow KD, Nolan EE, Sverd J, Sprafkin J, Schwartz J. Klein RG, Abikoff H, Klass E, Ganeles D, Seese LM, Pollack S. Murray L, Patel DR. Pearson DA, Santos CW, Roache JD, Casat CD, Loveland KA, Lachar D, Lane DM, Faria LP, Cleveland LA. Biederman J, Mick E, Prince J, Bostic JQ, Wilens TE, Spencer T, Wozniak J, Faraone SV. Sawyer MG, Rey JM, Graetz BW, Clark JJ, Baghurst PA.

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Alternativen ohne theoretisches Abhängigkeitsrisiko zu Methylphenidat und Amphetamin

Alternativ werden vor allem bei Erwachsenen trizyklische Antidepressiva eingesetzt; unter relativ hochdosierter Behandlung mit den Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer Desipramin (im Mittel 183 mg/d) oder Nortriptylin (im Mittel 92 mg/d) wurde eine Besserung bei 68% ihrer Patienten berichtet. Auch niedrigere Dosen sind bei vielen Patienten wirksam. Andere Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer wie Reboxetin (Edronax, Solvex) oder das in den USA jetzt für die Indikation unter dem Namen Strattera zugelassene Atomoxetin scheinen ebenfalls wirksam. Atomoxetin ist inzwischen auch in Deutschland für die Indikation zugelassen. Auch für Imipramin sind gute Ergebnisse bei Erwachsenen mit HKS berichtet worden . Positive Effekte wurden in offenen Studien für das neue Antidepressivum Venlafaxin beschrieben. Weniger gesichert sind die Ergebnisse mit Betarezeptorenblockern wie, Propanolol und Nadolol. Insgesamt ist am ehesten für die selektiven Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer eine Wirksamkeit anzunehmen. Desipramin und Reboxetin sind dabei unter rein klinischen Aspekten dem Atomoxetin vorzuziehen. Es ist demnächst mit einer kräftigen Werbekampangen für Atomoxetin zu rechnen, immerhin wird es das erste Medikament sein, das für Erwachsene bei dieser Indikation zugelassen ist. Zu bedenken ist allerdings, dass es für das nicht mehr patentgeschützte Desipramin einfach deshalb weil es nicht mehr patentgeschützt ist, keine Zulassungsstudien und kein Zulassungsverfahren für die Indikation geben wird, da hiermit von der Industrie zu wenig verdient werden kann. Atomoxetin ist als Strattera® in den USA seit November 2002 zugelassen, auch in Großbritannien ist es seit Juli 2004 zugelassen. Allerdings handelt es sich um eine neue Substanz, ob sie Vorteile gegenüber dem höchstselektiven Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Desipramin in Wirksamkeit und Verträglichkeit bringt ist zumindest offen. Zu bedenken ist, dass ein Teil der Nebenwirkungen neuer Substanzen erst in den ersten Jahren nach Zulassung bekannt werden. So wird neuerdings über vermehrte Leberschäden unter Atomoxetin berichtet. Eine QT-Zeit Verlängerung soll möglich sein. Über vermehrte Aggressivität wird teilweise berichtet. In Deutschland ist das Medikament bisher nur für Kinder und Jugendliche zugelassen. Jedenfalls gibt es derzeit keinen Grund Patienten, die gut auf Desipramin oder Reboxetin eingestellt sind auf Atomoxetin umzustellen. Ähnlich wie Methylphenidat oder Amphetamine sind die Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Desipramin, Reboxetin und Atomoxetin antriebssteigernd. Bei Patienten mit gleichzeitig vorhandener depressiver Störung muss deshalb zu Beginn der Behandlung besonders auf eventuell vorhandene begleitende Suizidalität geachtet werden. Durch die Antriebssteigerung sind vor allem in den ersten 3 Wochen der Behandlung Suizidhandlungen bei sonst gehemmten suizidalen Menschen möglich. Siehe zur Suizidalität. Ähnlich wie bei Methylphenidat oder Amphetaminen sind zu Beginn der Behandlung Schlafstörungen, innere Unruhe möglich. In den ersten Tagen hauptsächlich sind (im Vergleich zu anderen TZA seltene) anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Verstopfung, Sehstörungen und vor allem bei älteren Menschen Harnverhalt möglich. Bei Menschen mit Neigung zu epileptischen Anfällen sollte eine entsprechende neurologische Überwachung erfolgen. Bei schweren Leberschäden und bestimmten Herzerkrankungen sollten diese Medikamente nicht gegeben werden, bei erhöhtem Augeninnendruck (Glaukom) nur unter Behandlung und entsprechender Überwachung. Entsprechende Einschränkungen der Kombinationsmöglichkeiten müssen beachtet werden.

Desipramin kann auch bei Kindern eine Alternative darstellen.

Das Antidepressivum Desipramin zeigte in einer doppelblinden placebokontrollierten Studie sich bei 41 Kindern und Jugendlichen mit der Kombination einer chronischen Tic- Störung und einer Hyperaktivitäts- Aufmerksamkeitsstörung für beide Syndrome als erfolgreich. Bei einschleichender Dosierung waren die Nebenwirkungen verhältnismäßig gering. Vorteil ist, dass das Antidepressivum kein Abhängigkeitspotential besitzt und länger wirkt als das hauptsächlich bei dieser Indikation eingesetzte Ritalin. Hinzu kommt, dass das Antidepressivum längerfristig auch zusätzliche depressive Symptome und Ängste verbessern kann. Weiter hinzu kommen positive Effekte auf den Schlaf. Voraussetzung zur Behandlung der Syndrome mit diesem Antidepressivum ist, dass vor Beginn der Behandlung und in den ersten Behandlungswochen ein EKG und ein EEG abgeleitet wird, um sehr seltene individuelle Risikofaktoren auszuschließen. Th.Spencer et al. Arch. Gen Psychiatry; 59;2002;649 ff .

Johanniskraut war in einer kleinen Studie bei Kindern unwirksam. JAMA. 2008;299(22):2633-2641

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Bei medikamentöser Behandlung sind die Effekte in der Schule, bei der Arbeit, zu Hause und während anderer Aktivitäten zu kontrollieren. Nur Rezepte nach telephonischer Anforderung zu verschicken gilt hier als Kunstfehler.

Überprüfung des Verlaufs hinsichtlich:

der Symptome der Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität
schulischer bzw. beruflicher Leistungen und schulischem bzw. beruflichem Verhalten
emotionaler Entwicklung
Beziehungen zu Gleichaltrigen
Freizeitaktivitäten
familiärer Interaktionen und familiärer Beziehungen
Bei medikamentöser Behandlung Kontrolle von Blutdruck, Pulsfrequenz, Körpergröße und Körpergewicht, Tics, Appetit, Affekt und anderer Nebeneffekte
Bei Stimulanzienbehandlung ist ein- oder mehrmals pro Jahr die Durchführung kontrollierter Auslassversuche zur Überprüfung der Notwendigkeit der Weiterführung der Behandlung zu bedenken. Dies sollte bei Kindern in Zusammenarbeit mit Eltern und Lehrern und mithilfe von Verhaltensbeurteilungen erfolgen. Bei der Behandlung mit Antidepressiva sind ähnliche Überlegungen indiziert, wobei auf das systematische Ausschleichen der Medikation zu achten ist. Eine aktuelle Langzeituntersuchung über 14 Monate bestätigt im Vergleich zu intensiv angebotenen Verhaltensmodifikationsprogrammen die hohe Effizienz einer alleinigen Stimulanzienmedikation.^{^{3
16}}(Volltext link)
Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (Methylphenidat 3.3 h) ist eine mehrfach tägliche Tabletteneinnahme (5 bis max. 30 mg Einzeldosis) erforderlich. Methylphenidat und Dextroamphetamin liegen zwischenzeitlich auch in retardierter Form vor, wobei jedoch große individuelle Unterschiede in der Wirksamkeit bzw. Wirkdauer bestehen können. Pemolin hat eine erheblich längere Wirkdauer (7-9 h), jedoch besteht in seltenen Fällen (etwa 2%) das Risiko eines akuten Leber-Versagens.Die Wirkeffekte der Stimulanzientherapie müssen dabei individuell ermittelt werden und korrelieren nicht mit Plasmakonzentration, Alter oder Ausmaß der Hyperaktivität bzw. neuropsychologischen Defiziten. Nebenwirkungen treten dosisabhängig mit vorübergehender Appetitminderung, Kopf- oder Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Schlafstörungen oder seltener kardiovaskulären Symptomen auf. Ticstörungen oder Epilepsien stellen entgegen früheren Annahmen keine Kontraindikation für eine Stimulanzientherapie mehr dar. Eine Abhängigkeitsentwicklung besteht bei korrekter Indikationsstellung nicht. Als Mittel der zweiten Wahl können trizyklische Antidepressiva (Imipramin bzw. Desipramin Körpergewicht) eingesetzt werden. Diese bieten den Vorteil einer längeren Wirkdauer, weisen jedoch inkonsistente Langzeiteffekte und das erhebliche Risiko von Herzrhythmusstörungen und anticholinergen Neben-Wirkungen im Kindesalter auf. Clonidin zeigt ebenfalls eine geringere therapeutische Wirksamkeit bei AD/HS ist jedoch insbesondere aufgrund potentieller tödlicher Interaktionen mit anderen Pharmaka (vor allem Methylphenidat) nicht für die Therapie im Kindesalter zu empfehlen

Die Pharmakotherapie sollte im Sinne eines multimodalen Therapieprogramms mit psychosozialen und verhaltensmodifizierenden Therapien kombiniert werden.
Häufig sind Langzeitbehandlungen erforderlich. In Studien profitieren die betroffenen Kinder auch nach 5 Jahren noch von der Medikation. Allerdings bleiben auch die Nebenwirkungen (z.B. Appetitmangel und minimal geringere Körpergröße) erhalten. Charach, Alice M.D.; Ickowicz, Abel M.D.; Schachar, Russell M.D. Stimulant Treatment Over Five Years: Adherence, Effectiveness, and Adverse Effects, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: Volume 43(5) May 2004 pp 559-567 Abstract

Stimulantien Umgang mit Nebenwirkungen
Appetitminderung	Medikament zu den Mahlzeiten nehmen hochkalorische Ernährung oder Getränke am Abend, nach nachlassen der Wirkung kein Zwang beim Essen
Amphetamine	Amphetamine haben ein höheres Abhängigkeits- und Missbrauchsrisiko als Methylphenidat, auch das Risiko körperlicher Komplikationen ist größer. Sie werden in Deutschland im Gegensatz zu den USA sehr selten eingesetzt, stehen in retardierter Form nicht zur Verfügung und dies sollte auch so bleiben.
Bauchweh Schlaflosigkeit	kleine und dafür häufiger Mahlzeiten Schlafhygiene (Regelmäßigkeit, Bettgehzeiten, Ruhe im Schlafzimmer etc.) überprüfen Die letzte Dosis am Nachmittag überprüfen Übergang zu retardierten Medikamenten Einschlafrituale wie Vorlesen überprüfen. Eventuell zusätzlich trizyklische Antidepressiva mit schlafanstoßender Wirkung
Traurigkeit	Dosis vermindert Übergang zu retardierten Medikamenten Übergang einem anderen Medikament Antidepressiva statt Stimulantien (Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer). Das Langzeitrisiko der Entwicklung einer Depression unter ADHS- Medikamenten ist unzureichend untersucht.Journal of Psychopharmacology, Vol. 20, No. 5, 602-610 (2006)
Verstärkte Symptome bei abklingender Wirkung (Reboundeffekt)	Übergang zu retardierten Medikamenten Überlappende Dosierung Kombination von sofort wirkenden mit retardierten Medikamenten Noradrenalin -Wiederaufnahmehemmer hinzugeben
Reizbarkeit	Überprüfung ob die Diagnose stimmt, ob es sich um Komorbidität mit einer anderen psychischen Störung handelt (z.b. :Borderline Persönlichkeit, Bipolare Störung,::) oder ob es eine Medikamentennebenwirkung ist. Eventuell die Dosierung reduzieren, nachdem geklärt ist, ob es sich um eine Überdosierung oder Verstärkte Symptome bei abklingender Wirkung handelt.
Angst	Langsame Eindosierung Verringerung der Dosierung Noradrenalin -Wiederaufnahmehemmer statt Stimulans, oder einen solchen hinzugeben. Ggf. auch bei vorübergehenden Symptomen im Rahmen der Eindosierung Benzodiazepin dazu geben für 10 Tage.
Halluzinationen

Der Struwwelpeter

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90-F98)

Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
(F90-F98)