Posttraumatische Belastungsstörung

Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Seite 1 von 17

Nach einem Trauma erste Hilfe- Ratschläge auf der Homepage

Verwöhnung ein süßes Gift mit bitteren Folgen

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Vorwort

Gut verständliche deutsche Darstellungen der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) findet man selten, ich habe mir deshalb die Mühe gemacht eine amerikanische Arbeit zu übersetzen. Eine wirkliche Aufarbeitung des Leidens und der Folgen der deutschen Bevölkerung und der Soldaten hat nach dem 2. Weltkrieg ja kaum stattgefunden. Bei den modernen Kriegen ging man beim Vietnam- Krieg davon aus, dass 15% der Männer mit Gefechtserfahrung und 31% der Frauen mit Gefechtserfahrung eine solche Störung entwickelt haben, im Golfkrieg schwanken die Zahlen zwischen 5,4% und12,1%. (Am J Epidemiol. 2003;157:141-148.) Bereits bei den „Kriegszitterern“ des ersten Weltkrieges aber auch nach den ersten Eisenbahnunfällen waren Erinnerungslücken für das traumatische Ereignis, aber auch deren ständige Erinnerung beschrieben worden. Streitpunkt und Mittelpunkt des Interesses blieb in diesem Zusammenhang hauptsächlich die Schuldfrage, (für Unverbesserliche vielleicht auch die Heldensichtweise). Für die Opferperspektive und die daraus resultierenden Folgen (wohl auch wegen der Entschädigungsansprüche) sah man damals und bis heute wenig Raum. Die in Kriegen (fast) unbesiegten USA taten sich mit genaueren Untersuchungen der Folgen für ihre Veteranen leichter. Entsprechend kommen die meisten Untersuchungen zum Thema von dort. Die sicherlich notwendige und aber auch oft ideologische Auseinandersetzung um den sexuellen Mißbrauch hat diese Thema auch bei uns interessanter gemacht. Der Mißbrauch des Mißbrauchs hat möglicherweise viele seriösen Forscher von einer Beschäftigung mit dem Thema abgehalten. Dennoch bleibt bestehen, dass Gewalt vor allem auch gegen Frauen auch in unserer westlichen Kultur häufig ist, und gravierende Folgen hat. The physical, sexual and emotional violence history of middle-aged women: a community-based prevalence study D Mazza, et al. (MJA 2001; 175: 199-201) Ideologische Auseinandersetzungen machen ernsthafte wissenschaftliche Arbeit oft unmöglich. Der hier übersetzte Artikel wurde dennoch bewußt in Bezug auf Kinder ausgewählt. Die Mechanismen lassen sich hier am besten darstellen, solche Theorien bleiben die nachvollziehbarsten für die Entstehung von Symptomen aus Kindheitstraumen- mit großer Bedeutung im Erwachsenenleben-. Zumindest ergänzend vielleicht sogar besser nachvollziehbar als die meisten analytischen Theorien. Er stell dabei eine auch für Laien verständliche und doch dem Stand der Wissenschaft entsprechende Verbindung zwischen psychosozialen Traumen und seelischen wie körperlichen Störungen her, macht damit auch Psychosomatik allgemein verständlich.- Vielleicht sogar für Betroffene besser annehmbar. Er ist darüber hinaus, eine in unserer Gesellschaft noch sehr notwendige, Aufforderung Kindesmißhandlungen zu ächten und wirksam anzugehen. -Mehr als die Hälfte aller Eltern in Deutschland bestraft ihre Kinder mit Ohrfeigen oder noch schwerwiegenderen Maßnahmen. Rund 1,3 Millionen Kinder werden regelmäßig körperlich misshandelt, wie wissenschaftliche Studien belegen. Quelle: www.bmfsfj.de.- Wichtig wird zukünftig auch die Vorbeugung sein. wesentlich ist dabei auch spezielle Risikogruppen zu identifizieren. Eine neue Studie fand z.B.: eine bedrückend hohe Zahl von schweren Misshandlungen jungendlicher Schwangerer und junger Mütter durch ihre Partner. Von 570 untersuchten Schwangeren unter 18 Jahren wurden 62% innerhalb der ersten 2 Jahre von ihren Partnern misshandelt. Am häufigsten geschah dies in den ersten 3 Monaten nach der Geburt. 75% derer die in der Schwangerschaft misshandelt wurden wurden auch in den ersten 2 Jahren nach der Geburt Opfer schwerer Misshandlungen. Nicht selten wechselte der Täter vom Vater des Neugeborenen zum neuen Lebensgefährten der jungen Mutter. Die Misshandlungen waren bei mexikanisch- amerikanischen Minderheiten und schwarzen Minderheiten häufiger, was sicherlich auch mit der sozialen Situation zusammenhängt. Nicht erfasst wurden in der Studie Vergewaltigungen, oder Schläge die keine Verletzungen verursachten oder nicht im Zusammenhang mit Streit oder Alkohol- und Drogenmissbrauch standen. Es ist also für die untersuchten Frauen eher von einer Unterschätzung des Problems auszugehen. Da man inzwischen weiß, dass Männer die ihre Frauen schlagen, häufig auch ihre Kinder misshandeln ergibt sich besonders bei jungen Müttern ein erheblicher Betreuungs- und Vorbeugebedarf. Sicher sind die Zahlen nicht unbedingt von Texas auf die Bundesrepublik übertragbar. Dennoch lassen die hohen Zahlen von Misshandlungen auch für unser Land einiges was hinter zugezogenen Vorhängen passiert vermuten. Die spezielle Situation von Müttern aus den zahlreichen Minderheiten in Deutschland bedarf hier ebenfalls besonderen Interesses. Es ist inzwischen allgemein anerkannt, dass Gewalt gegen Mütter wie Kinder zu erheblichen Folgeschäden führt.Samantha D. Harrykissoon, MPH; Vaughn I. Rickert, PsyD; Constance M. Wiemann, PhD, Prevalence and Patterns of Intimate Partner Violence Among Adolescent Mothers During the Postpartum Period Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:325-330 ABSTRACT | FULL TEXT | PDF | MEDLINE Der hier übersetzte Artikel zeigt, wenn man ihn genau liest, die Mechanismen wie Gewalt gegen Kinder, gewalttätige Kinder und Jugendliche erzeugen kann. Da viele der Fachwörter selbst für manche Psychiater noch ungewohnt sind, werden sie am Ende in einem Kurzglossar erklärt. Weiteres im Glossar der Homepage. Der Artikel ist in sich geschlossen. Er wirft manche offenen Fragen nicht auf. Deshalb seien sie hier zu Beginn zum Teil wenigstens erwähnt. Es ist zu wenig bekannt, daß neben bestimmten Katastrophen, wie ausgeprägt schweren Naturereignissen oder Kriegen, andere im Alltag bedeutendere Traumen die PTSD auslösen können, wie beispielsweise schwere Unfälle, Zeuge eines gewaltsamen Todes anderer Menschen oder Vergewaltigungen. Eine Folge einer nicht diagnostizierten und somit auch nicht behandelten PTSD ist die Entwicklung komorbider Störungen, von denen Suchterkrankungen, Depression und Angsterkrankungen sehr häufig sind. Diese Entwicklung kann die Diagnostik erschweren, da eine Reihe von anderen psychiatrischen Störungen somit in Betracht kommt, zum Beispiel andere Angststörungen (Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, soziale Phobie, generalisierte Angststörung), wo das traumatische Ereignis selbst zur diagnostischen Differenzierung beiträgt. Das häufig von PTSD-Patienten gezeigte Vermeidungsverhalten ist zwar initial situationsspezifisch, kann jedoch generalisieren und somit beispielsweise eine Agoraphobie vortäuschen. Das bisher geringe Interesse erstaunt das verschiedene epidemiologische Studien eine beträchtliche Lebenszeitprävalenz für diese Störung nachwiesen: Breslau et al. fanden in einer städtischen Stichprobe (Alter 21 bis 30 Jahren) 6% der Männer sowie 11% der Frauen mit einer PTSD. Magee et al. sowie Kessler et al. konnten eine hohe Lebenszeit-Komorbidität mit Agoraphobie (22,6%), einfacher Phobie (19,7%), sozialer Phobie (15,8%) sowie depressiven Störungen und Suchterkrankung, insbesondere Alkoholmißbrauch oder -abhängigkeit, feststellen. (Häufigkeiten nach PT Psychopharmakotherapie, WVG Stuttgart, 1/1998 Die posttraumatische Belastungsstörung, Diagnostik und Pharmakotherapie, R. J. Boerner und H.-J. Möller, München) Zum Thema Kindesmisshandlungen und Folgen siehe auch die Informative Webseite der ArbeitsGemeinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP) mit Forum und Zeitschrift.

Keine Erklärung gibt der nachfolgende Artikel für folgende Sachverhalte:

Aufgrund epidemiologischer Befunde ist davon auszugehen, daß die Entwicklung einer PTBS nach einem traumatischen Lebensereignis wie einer Naturkatastrophe, einem Unfall, einer kriminellen Gewalttat, Folter, Geiselhaft, Kriegserlebnissen oder einer sexuellen Mißbrauchserfahrung eher die Ausnahme als die Regel darstellt. So zeigte sich in verschiedenen amerikanischen Prävalenzstudien, daß ca. 60% aller untersuchten Personen mindestens einem traumatischen Erlebnis im Verlauf ihres Lebens ausgesetzt sind, die Lebenszeitinzidenz der PTBS nach einem Trauma jedoch nur bei ca. 15% der Betroffenen liegt. Verkehrsunfälle stellen die häufigste Ursache der PTBS dar, hier sollen etwa 9% der Betroffenen eine solche Störung entwicklen. Die Angaben zur Prävalenz der PTBS schwanken in der Literatur zwischen 1,3% bis 7,8% der Allgemeinbevölkerung (Arch Gen Psych. 1995;52:1048-1060). Die Diagnosekriterien werden sehr unterschiedlich genutzt. In einer israelischen Untersuchung wurde bei nur 3% der Betroffenen vom Hausarzt die Diagnose gestellt ( Psychol Med. 2001;31:555-560).

Hinweise zu speziellen Vulnerabilitätsfaktoren, die nicht die Traumen an sich betreffen, fehlen.

Hyperaktivitäts- Aufmerksamkeitsstörungen sind sicher nicht überwiegend auf Traumen zurückzuführen, was der Artikel aber impliziert

90% aller Patienten mit einer PTBS haben eine Komorbidität mit einer weiteren psychiatrischen Störung, vorrangig Suchtmittelabhängigkeit und depressiven Störungen. Häufig kommen auch Angststörungen, Somatisierungsstörungen, somatoforme Schmerzstörung und Borderline-Persönlichkeitsstörung vor.

Mißbrauch oder Kriegsteilnahme scheinen jedoch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einer PTBS zu führen als andere Traumata, wie beispielsweise Naturkatastrophen oder Verkehrsunfälle.

Bei Interesse und Englischkenntnissen läßt sich aber bei www.trauma-pages.com noch vieles zum Thema finden.

Nicht unerwähnt bleiben soll, dass die Diagnose zwar Teil aller moderner psychiatrischer Klassifikationsschemata ist, dabei aber weiter umstritten ist. Besonders darauf hingewiesen wird, dass Debriefing, und andere Akutbehandlungen als eher schädlich gelten. Nach einer Cochrane Review von 8 randomisierten Untersuchungen bei der kein Hinweis auf einen positiven Effekt der Methode gefunden wurde, empfahlen die Autoren der Metaanalyse dieses Debriefing zukünftig zu unterlassen. Wessely S, Rose S, Bisson J. A systematic review of brief psychological interventions ("debriefing") for the treatment of immediate trauma-related symptoms and the prevention of post traumatic stress disorder. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software, 1999. Sinnvoller scheint die Behandlung der Betroffenen die tatsächlich (meist später) Symptome entwickeln mit den üblichen bei solchen Symptomen sinnvollen Behandlungsmethoden. Ob eilig entwickelte teure publikumswirksame Alternativen (wie man sie nach jeder Katastrophe im Fernsehen sieht), hilfreicher sind, bleibt abzuwarten. Bisher gibt es jedenfalls keine psychotherapeutischen Traumaexperten, die wirkliche Erfolge in der Akuttherapie nachweisen können. Dies gilt nicht für den späteren Verlauf einer üblichen Behandlung mit Konfrontation, bzw. symptomatische Behandlungen generell, ob nun medikamentös oder psychotherapeutisch hier gibt es klare Erfolge. Die katastrophalen Ergebnisse des Debriefing haben aber generell die Kritik an dem diagnostischen Konzept bestärkt. Es erfolgt hier keine Wertung in der sicher noch lange offenen Diskussion. Hauptintention bleibt die gegenwärtigen Konzepte darzustellen. Generell gibt es in der Literatur eine Tendenz dahingehend, dass entgegen den Erwartungen eine PTBS meist nicht akut, sondern eher im späteren Verlauf eines Traumas einsetzt. Gefordert wird inzwischen auch mehr eine Extremtrauma, das allerdings für sich alleine keine Ausreichende Erklärung für die Entstehung der Symptome bietet.

Zur Glaubwürdigkeit der Opfer

Diskrepanzen zwischen verschiedenen Berichten des Betroffenen über das Ereignis werden oft als wesentliches Kriterium gesehen um in Asylprozessen die Glaubwürdigkeit zu beruteilen. Eine englische Studie zeigt aber, dass es bei PTBS Opfern solche Diskrepanzen auch dann gibt, wenn kein Profit aus der Fälschung erwartet werden kann. Opfer die schwer traumatisiert wurden, haben dabei häufigere und auch größere Unterschiede in den verschiedenen Berichten. Die Unterschiede in den Berichten betreffen dabei meist nicht die für das Opfer wichtigen Details sondern eher periphere Ereignisse. Diskrepanzen zwischen verschiedenen Berichten des Betroffenen über das Ereignis bedeuten deshalb nicht unbedingt dass diese bewusst gefälscht sind. Discrepancies in autobiographical memories implications for the assessment of asylum seekers: repeated interviews study Jane Herlihy, psychologist in clinical training a, Peter Scragg, lecturer in psychology b, Stuart Turner, consultant psychiatrist BMJ 2002;324:324-327 ( 9 February ) PDF of this article

Kontrovers bleibt (und wird in dem Artikel nicht diskutiert):

Post-traumatische Belastungsstörungen scheinen insgesamt eine gesicherte und sinnvolle psychiatrische Diagnosekategorie darzustellen, diese Störung ist aber nicht die einzig mögliche psychiatrische Folge eines Traumas.
Die Prävalenz in der Bevölkerung wird auf zwischen 1% und 7.8% geschätzt, je nach Untersuchung
In einer Untersuchung bei 14- bis 24-jährigen Deutschen zeigte sich eine etwas niedrigere Lebenszeitprävalenz mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (beziehungsweise eines PTBS-Teilsyndroms) bei Männern von 0,4 Prozent (0,7 Prozent) und bei Frauen von 2,2 Prozent (3,5 Prozent) (Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU: Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiat Scand 2000; 101: 46–59)
Die meisten Menschen mit dieser Störung haben auch andere psychische Störungen (psychiatrische Komorbidität),
Post-traumatische Belastungsstörungen führen zu Behinderungen der sozialen und beruflichen Funktionen. Umgekehrt haben soziale Faktoren unzweifelhaft einen erheblichen Einfluss auf die Entwicklung solcher Störungen.
Post-traumatische Belastungsstörungen kann man immer besser von anderen psychiatrischen Diagnosen biochemisch, neuroanatomisch, und nach phänomenologischen Characteristika unterscheiden. Dennoch bleiben die hauptsächlichen Diagnostischen Kriterien die Schilderungen des Patienten, versicherungsrechtlich bringt dies Patienten und Gutachter oft in schwierige Situationen. Die diagnostischen Kriterien sind dennoch eindeutig und ermöglichen so eine klare wissenschaftliche Kommunikation.
Eine psychiatrische Diagnose entspricht nicht immer notwendigerweise einer Krankheit und dies ist im Falle der PTBS in besonderem Maße strittig. Die Entwicklung der Diagnose hat teilweise mehr soziale und politische Hintergründe gehabt, als psychiatrische.
Leiden als Folge einer Belastung ist nicht immer eine Krankheit und entspricht nicht immer einer Psychopathologie. Es gibt auch normale Trauer, Angst, Wut usw.
Die Diagnosis der Post-traumatische Belastungsstörungen wurde entwickelt als Versuch die Symptome von Opfern als normale Reaktion auf eine Traumatisierung verstehbar zu machen, nicht als eine Krankheit. Damit sollte die Verantwortung statt dem Opfer unterstellt zu werden, klar dem Täter zugewiesen werden. Sinn war das Bemühen, dass sich Opfer nicht schuldig fühlen sollten, sich sich für die Symptome schämen sollten und diese nicht als eigenes Versagen erleben sollten. Dennoch sind die Erfolgsraten in den bisherigen Therapien nach Studien noch bescheiden im Vergleich zu manchen anderen Störungen, es gibt viele Therapieabbrecher, nur wenige Patienten mit dem Syndrom kommen überhaupt in Behandlung. Als negativ haben sich sowohl eine negierende Haltung den psychischen Problemen („So schlimm war es doch gar nicht!“; „Es ist doch nichts passiert!“) als auch verstärkende Äußerungen erwiesen („Da werden Sie lange nicht drüber hinweg kommen!“; „Das werden Sie nie verkraften!“).
Die beabsichtigten Vorteile der Diagnose für die Opfer sind damit eine geringere Stigmatisierung als bei anderen psychiatrischen Störungen. Dies soll auch die Aufnahme einer Behandlung erleichtern. Dies macht die Diagnose mit "Vor- und Nachteilen attraktiver" für die Betroffenen.
je vulnerabler ein Individuum vor dem Trauma ist, umso wahrscheinlicher die Entwicklung einer solchen Störung.
Lediglich ein Viertel der von einem massiven Trauma Betroffenen entwickelt das Störungsbild einer PTBS, wobei die größte Häufigkeit für Vergewaltigungen angegeben wird. Bei etwa einem Drittel dieser betroffenen Personen mit PTBS-Symptomen kommt es zu einer langjährigen chronifizierten Störung.
Post-traumatische Belastungsstörungen sind in ihrer Definition mindestens genau so von soziopolitischen wie von psychiatrischen Ideen beeinflusst.
Die Zunahme der Diagnose Post-traumatische Belastungsstörung in den westlichen Gesellschaften hat ihre Ursache auch in Veränderungen des Verhältnisses von individueller Persönlichkeit und Zeitgeist.
Im Unterschied zur Behandlung von neurotischen Störungen geht es bei der Behandlung von Traumafolgestörungen nicht um ein Verständnis unbewusster Wünsche, sondern um die Etablierung von Sicherheit und Erleichterung der seelischen Verarbeitung.
Ähnlich wie bei Fibromyalgien, MCS und ähnlichen Krankheitskonzepten ist auch bei der PTBS (wenn auch in geringerem Maße als bei den vorgenannten) strittig ob die Diagnosestellung nicht generell dahingehend kontraproduktiv ist, dass sie zu einer Symptomverstärkung führt. Dies gilt in besonderem Maße, wenn Entschädigungsbegehren mit eine Rolle spielen.
Antidepressive Medikamente bessern nach einer Überprüfung der Studienlage (The Cochrane Library, Issue 2, 2001) eindeutig die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die meisten Daten liegen hier zu Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) vor. Für einige Antidepressiva gibt es negative Studien (Phenelzin, Brofaromin, Desipramin (damit möglicherweise auch Edronax und andere noradrenerge Medikamente), Alprazolam und Inositol).. Offene Fragen bleiben dahingehend, wie lange hier behandelt werden soll, in welcher Dosis und wie sich Psychotherapie und bei dieser Indikation ergänzen. Ob für spezielle Untergruppen (Kinder, alte Menschen) jeweils die selbe Aussage gilt ist ebenfalls offen. Ob eine prophylaktische Wirkung vorhanden ist bleibt ebenfalls offen. Möglicherweise setzt hier die Wirkung erst nach 8 bis 12 Wochen ein. Benzodiazepine scheinen im Gegensatz zu Antidepressiva den Effekt der Psychotherapie bei dieser Indikation abzuschwächen.
Die psychotherapeutische Behandlung gliedert sich meist in drei Phasen: - Stabilisierung,- Verarbeitung der traumatischen Erinnerungen, - abschließende Neuorientierungsphase. Für verschiedenste Verfahren werden Erfolge berichtet, eine endgültige Beurteilung ob eine spezielle Traumatherapie besser geeignet ist, eine Besserung herbeizuführen als allgemein eine Psychotherapie steht aus. Eine spezielle Erfahrung des Therapeuten im Umgang mit PTBS erscheint aber wünschenwert.
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) wurde an 200 Traumaopfern in Studien als wirksam empfunden, ist aber noch nicht allgemein anerkannt.
Ein schwieriges Thema sind die Krankheitsbilder im Bereich der Bewilligung oder Ablehnung von Asylverfahren. Dabei kann es unberechtigt, ja inhuman es sein, Trauma lediglich als "Epiphänomen" anderer, "zugrundeliegender" Störungen abzutun. Gleichzeitig sind hier jedoch psychologische und ärztliche Gutachter zu besonderer Wachsamkeit in beide Richtungen verpflichte. Wenn Trauma zu einer inflationär vergebenen "Modediagnose" wird, um bestimmte Vorteile zu erlangen, schadet dies gerade dem Interesse der wirklich traumatisierten Menschen.

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