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Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse |
Rückenschmerz Seite 12
| Rückenschmerzen Abklärung nach Verdachtsdiagnose | |||
| Mögliche Ursache | wichtigste Befunde | Bildgebung | weitere Untersuchungen |
| Krebs/
Metastasen
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Vorgeschichte einer Krebserkrankung und neu aufgetretener Kreuzschmerz, keine Besserung im Liegen | MRT | BKS, Blutbild |
| Unklarer Gewichtsverlust, Alter>50,oder <20 Jahre , anhaltende Kreuzschmerzen, keine Besserung im Liegen | Rö LWS | ||
| Infektiöse Ursache
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Fieber,Schüttelfrost, i.v. Drogenmissbrauch, kürzlich vorausgegangene bakterielle Infektion (insbesondere Harnwege und Haut), Immunosuppression (Kortikosteroidbehandlung, Transplantierter Patient, HIV Infektion), Schmerzen schlimmer bei Nacht, oder schlimmer im Liegen | MRT | BKS, CRP, Blutbild |
| Diabetes m. | diabetischen Neuropathie mit akuter Radikulopathie | NLG, EMG, Diabetes- Einstellung überprüfen | |
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Cauda-Equina-Syndrom
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Inkontinenz, Harnverhalt, Reithosensyndrom, Lähmungen in mehreren Etagen, bzw. Schweres oder fortschreitendes Neurologisches Defizit an den unteren Extremitäten | MRT | |
| Wirbel-Kompressions- Fraktur
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Bekannte Osteoporose , Kortisonbehandlung in der Vorgeschichte, fortgeschrittenes Alter | Rö LWS | |
| Schwerer Unfall (Trauma bei Autounfall, Sturz aus großer Höhe), epileptischer Anfall | |||
| Ankylosierende Spondylitis Bechterew |
je mehr dieser Kriterien zutreffen, umso wahrscheinlicher |
Übersichtsaufnahme der SI-Gelenke evtl. konventionelle Schichtuntersuchung. | BKS, CRP, evtl. HLAB 27, |
behinderndes neurologisches
Defizit  |
Lähmungen | MRT | EMG, SSEP; NLG |
| Rückenschmerz | ohne ischialgiforme Ausstrahlung und ohne die anderen Risikofaktoren | keine | |
| Wenn der Schmerz nach 4 Wochen Behandlung nicht besser wird | je nach Vorgeschichte evtl
Rö LWS |
Diagnostik psychosozialer Risikofaktoren, Überweisung Verhaltenstherapie, Schmerz- Bewältigungsprogramme | |
| Ischialgie | positiver Lasègue-Test und oder positiver umgekehrter Lasègue , keine Lähmungen bis 4 Wochen | keine | keine |
| nach 4 Wochen ohne Besserung | insbesondere bei
Schmerzausstrahlung bis unterhalb des Knies MRT, sonst evtl zuerst Rö LWS |
EMG, SSEP; NLG, Diagnostik psychosozialer Risikofaktoren, Überweisung Verhaltenstherapie, Schmerz- Bewältigungsprogramme | |
| Spinalkanalstenose | ausstrahlender belastungsabhängiger Schmerz, Claudicatio spinalis ältere Patienten, bis 4 Wochen | keine | keine |
| nach 4 Wochen ohne Besserung | MRT | EMG, SSEP; NLG | |
| MRT= Kernspintomographie, Rö LWS= Röntgen der Lendenwirbelsäule, EMG= Elektromyogramm SSEP= Somatosensorisch Evozierte Potentiale NLG= Nervenleitgeschwindigkeiten,BKS= Blutkörperchen- Senkungsgeschwindigkeit, CRP = C-reaktives Protein. Die Sensitivität und Spezifität von BKS und CRP sind aber nach Studienlage bei dieser Indikation nicht sehr hoch. HLA-B27 steht dabei für Human Leukocyte Antigen-System, HLA-B27 findet sich bei bis zu 8% der Gesunden, aber auch bei 95% der an M. Bechterew erkrankten sowie bei 10-80% der von anderen rheumatischen Erkrankungen betroffenen, je nach Art der Erkrankung. Das HLA-B27 ist damit keine Krankheit, sondern ein genetischer Marker, der sich bei manchen rheumatischen Erkrankungen gehäuft findet. Gesunde mit HLA-B27 bekommen nur in etwa 6-7% einen rheumatische Erkrankung. Ähnlich wie Röntgenbefunde, ist damit auch dieser Laborwert nur im klinischen Zusammenhang zu bewerten. | |||
Modifiziert nach: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society In Annals of internal Medicine 2 October 2007 | Volume 147 Issue 7 | Pages 478-491 PDF und Bigos SJ. Acute low back problems in adults. Rockville, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1994; AHCPR publication no. 95-0642. P. A. Rives and A. B. Douglass Evaluation and Treatment of Low Back Pain in Family Practice J Am Board Fam Med, November 1, 2004; 17(suppl_1): S23 - S31. [Abstract] [Full Text] [PDF] Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-765. A. J. Haig, M. E. Geisser, H. C. Tong, K. S.J. Yamakawa, D. J. Quint, J. T. Hoff, A. Chiodo, J. A. Miner, and V. V. Phalke Electromyographic and Magnetic Resonance Imaging to Predict Lumbar Stenosis, Low-Back Pain, and No Back Symptoms J. Bone Joint Surg. Am., February 1, 2007; 89(2): 358 - 366. [Abstract] |
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Mit zunehmendem Alter werden auffällige Befunde im Kernspin der Lendenwirbelsäule auch bei beschwerdefreien Menschen die Regel und nähern sich den 100% an. Die im Schaubild unten dargestellten Befunde von 67 beschwerdefreien Patienten verdeutlichen dies. Diese Patienten wurden 10 Jahre später nachuntersucht, die kernspintomographischen Bandscheibenschäden korrelierten auch im Verlauf der nächsten 10 Jahre nicht mit Beschwerden. Eine andere Untersuchung die in der amerikanischen Zeitschrift Radiology 2005 veröffentlich wurde kommt zum Schluss: Beim typischen Patienten mit Kreuzschmerzen oder Nervenwurzelirritation hat die Kernspintomograhie keinen messbaren Auswirkungen auf die Planung der konservativen Behandlung. Das Wissen der Patienten um ihre Kernspinbefunde verändert nicht das Behandlungsergebnis, führt aber dazu, dass sich die Patienten insgesamt schlechter fühlen.
BODEN, S. D., DAVIS, D. O., DINA, T. S., PATRONAS, N. J. & WIESEL, S. W. (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint Surgery, 72-A, 403-408. David G. Borenstein, MD, James W. O'Mara, Jr, MD, Scott D. Boden, et al., The Value of Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine to Predict Low-Back Pain in Asymptomatic Subjects, The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 83:1306-1311 (2001) M. T. Modic, N. A. Obuchowski, J. S. Ross, M. N. Brant-Zawadzki, P. N. Grooff, D. J. Mazanec, and E. C. Benzel Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome Radiology, November 1, 2005; 237(2): 597 - 604. [Abstract] [Full Text] [PDF]
| Bei Rückenschmerz mit folgenden Begleitsymptomen: Blasen oder Darmentleerungsstörungen; Gefühlsstörungen besonders im Anogenitalbereich aber auch an Armen und Beinen, Schwere und zunehmende Schwäche (Lähmung), anderes neurologisches Defizit, sollte immer eine neurologische Diagnostik erfolgen, diese kann , je nach körperlichem Befund, ein EMG und ein SSEP einschließen. | ||||||
| Hierbei geht es zunächst darum die Ausfallserscheinungen der möglichen
organischen Ursache zuzuordnen. Also insbesondere auch darum ob ein eventueller
Röntgenbefund die Beschwerden überhaupt erklären kann. Unser Körper ist hier
eindeutig und logisch organisiert. Die medizinischen Kenntnisse hierüber sind sehr gut.
Erst wenn neurologischer Befund und Röntgenbefund übereinstimmen können sich aus dem
Röntgenbefund in solchen Fällen sinnvolle Konsequenzen ergeben. Kernspinuntersuchungen
sind in der Bildgebung derzeit als Standard anzusehen, wann sie sinnvoll eingesetzt werden
sehen sie unten. Sie haben viele schmerzhafte und mit Risiken behaftete ältere
Untersuchungen wie Myelographien fast überflüssig werden lassen. Ihre Risiken liegen
überwiegend in der leider häufigen Überinterpretation (Beispiele)
und manchmal auch Fehlinterpretation der Bilder. Die Kernspintomographie hat viel
zum Verständnis der Abnutzung der Wirbelsäule im Alterungsprozess beigetragen. Die
Behandlung hat sie bisher wenig verändert. (Ausführlicher Artikel der sich mit
der medizinischen Literatur hierzu ausführlich auseinandersetzt
Low
Back Syndrome, Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of (aus Neurology
April 1994 in Volltext PDF Format abrufbar.)
Kriterien für die Notwendigkeit einer Kernspintomografie der Lendenwirbelsäule
Operationsindikation beim Bandscheibenvorfall - Je klarer die Indikation um so besser der Erfolg In diesen Fällen kann sich aus dem Zusammenhang von klinischem Befund und Kernspinbild auch die Notwendigkeit einer sofortigen operativen Behandlung ergeben. Ausführlich und anschaulich dargestellt werden die operativen Behandlungsmöglichkeiten auf der Homepage Neuro- Bodensee, dort sehr gute Darstellung der Indikation und der Möglichkeiten der Bandscheiben- Operation. Bei schweren
Lähmungen (Lähmung oder Parese =Schwäche, nicht
gemeint eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, nicht gemeint auch
eine Gefühls- oder Sensibilitätsstörung), sollte die operative
Behandlung möglichst bald erfolgen. Die Entscheidung ob operiert wird,
hängt, wie sonst auch, auch vom Allgemeinzustand des Patienten, und davon
wie sehr der spezielle Patient durch die Lähmung behindert wird ab. Eine
leichte Lähmung kann bei manchen Menschen, je nach Hobby oder
Berufstätigkeit, bereits eine schwere Behinderung darstellen.
Vorraussetzung
jeder Operation ist die vorherige genaue Abklärung des
Zusammenhangs zwischen klinischem Befund und radiologischem Befund (wie
sie weiter vorne ausführlich dargestellt wurde). Eine alleinige
orthopädische Befunderhebung ist selten ausreichend um die Zusammenhänge
zu klären. Vor Operation ist immer eine neurologische Diagnostik
erforderlich. Die Erfolgsaussichten einer Bandscheibenoperation sind
um so besser je klarer die Indikation gestellt wird. Wie dargestellt, ist
davon auszugehen, dass wenn psychosomatische Mechanismen eine wichtige
Rolle spielen, seit langem ein chronisches Schmerzsyndrom besteht, oder
eine Berentung beabsichtigt ist, von einer schlechten Prognose der
Operation auszugehen ist. Neben dem im Vordergrund stehenden
neurologischen Befund sind solche Faktoren unbedingt zu berücksichtigen.
Unter
Berücksichtigung aller (auch psychosozialer Faktoren) können auch
therapieresistente Schmerzen alleine selten eine (immer auch umstrittene) Indikation für eine operative
Behandlung darstellen. Allgemein sollte dem eine 6- wöchige
konsequente konservative Behandlung vorausgegangen sein. Vor
Operation sollte, wenn keine eindeutigen Lähmungen vorliegen, immer auch
eine psychosoziale Anamnese, eine psychosomatische Befunderhebung, und
eine Ausschlussdiagnostik bezüglich anderer organischer Ursachen der
Schmerzen erfolgen. Die Entscheidung ob ein Patient ohne
neurologische Ausfallserscheinungen operiert wird oder konservativ behandelt
wird, hängt mehr von der Auswahl des Behandlers und der kurzfristigen
Verzweiflung des Patienten als vom Befund ab. Fundierte Studien, die einen
lohnenden Profit für die operative Behandlung bei Patienten ohne
Ausfallserscheinungen nachweisen gibt es bisher nicht. Does lumbar
surgery for chronic low-back pain make a difference? CMAJ CMAJ AUG.
16, 2005; 173 (4) Ein nicht geringer Anteil der Bandscheibenoperationen und Versteifungsoperationen scheitert. Die Patienten leiden weiter, oder bekommen bald wieder Rückenschmerzen. Verschiedenste Ursachen sind jeweils möglich:
Noch ein Zitat aus A1474 (56) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 22, 31. Mai 1996 Das Lumbalsyndrom – Prävention, Diagnostik und Therapie Nur zehn Prozent der Lumbalsyndrome mit nachgewiesenem Bandscheibenvorfall (also nicht 10% aller Rückenschmerzen) bedürfen der operativen Behandlung durch Entlastung. Eine absolute Indikation zur – in der Regel offenen – Dekompression besteht beim Cauda equina- Syndrom mit Schließmuskellähmung und bei akuten Paresen funktionell wichtiger Beinmuskeln. Eine relative Indikation wird beim therapierefraktären und beim chronisch rezidivierenden Wurzelsyndrom mit segmentalem Schmerzband in Verbindung mit entsprechendem Leidensdruck gesehen. Unbedingte Voraussetzung ist immer ein mit dem klinischen Bild zusammenpassender tomographischer Befund mit etagen- und seitenkonformem Kompressionsnachweis durch Bandscheibe, Knochen oder beide. Zur Vermeidung postoperativer Narbenbildung, die ebenso wie segmentale Instabilität ein Postdiskotomiesyndrom bewirken kann, sind bei der konventionellen Operation mikrochirurgische Methoden vorzuziehen. Narbenbedingte chronischrezidivierende Schmerzen neigen auch nach minutiöser Narbenresektion zum Rezidiv; deshalb muss postoperative Narbenbildung als eines der am wenigsten kalkulierbaren Risiken auch bei schonender offener Periduralchirurgie angesehen werden. Demgegenüber ist schmerzhafte Instabilität nach Diskotomie, im Rahmen der Diskopathie und aus anderen Gründen, sofern sie als solche diagnostisch eindeutig verifiziert ist, der monosegmentalen Spondylodese gut zugänglich. Die sogenannten perkutanen Bandscheibenoperationen setzen als intradiskale Maßnahmen ein intaktes hinteres Längsband voraus. Deshalb sind freie Bandscheibensequester und voroperierte Bewegungssegmente hierfür ungeeignet, desgleichen die knöcherne Lumbalkanalstenose. Am günstigsten ist die Prognose bei eindeutigen Wurzelzeichen und ausschließlich diskogener Kompression. Im übrigen gelten die gleichen Indikationskriterien wie bei der konventionellen Operation. Eine abschließende Bewertung der minimalinvasiven Behandlungsmethoden ist derzeit noch nicht möglich. In Deutschland stellen 10 – 20% aller Bandscheibenoperierten Patienten Rentenanträge; nach Zweit- oder Mehrfacheingriffen ist der Anteil doppelt so hoch. Auch bessere neuere Untersuchungen lassen weiter Zweifel am Profit beispielsweise einer Wirbelkörperfusion bei Patienten mit Rückenschmerzen ohne behindernde neurologische Ausfallserscheinungen. Wenn überhaupt ist der Profit gering. Auch
nach
einer
aktuellen
britischen
Untersuchung
war
die
operative
Fusion
von
Wirbelkörpern
der
konservativen
Rehabilitation
mit
Training
und
Verhaltenstherapie
bei
chronischen
leichteren
Rückenschmerzen
allenfalls
in
geringem
Maße
überlegen,
was
die
erheblich
höheren
Risiken
und
Kosten
des
operativen
Eingriffs
nicht
rechtfertigt.
Dabei
muss
man
zusätzlich
den
erhöhten
Plazeboeffekt
eines
operativen
Eingriffs
bedenken. Auch eine neue Metaanalyse der Cochrane Collaboration 2005 kommt
zu dem Schluss, dass der Nutzen der Wirbelsäulenchirurgie bei
Rückenschmerz und damit verbundenen Symptomen in den Beinen, Instabilität,
Spinalkanalstenose und/oder degenerativer Spondylolisthesis allenfalls
marginal ist. Es sind jedenfalls dringend Studien erforderlich die
schlüssig einen Nutzen der häufigen Eingriffe nachweisen. Jeremy
Fairbank
et
al.,
Randomised
controlled
trial
to
compare
surgical
stabilisation
of
the
lumbar
spine
with
an
intensive
rehabilitation
programme
for
patients
with
chronic
low
back
pain:
the
MRC
spine
stabilisation
trial
BMJ
2005
330:
1233.
[Abstract]
[Full
Text]B.
W
Koes Surgery
versus
intensive
rehabilitation
programmes
for
chronic
low
back
pain BMJ,
May 28, 2005;
330(7502):
1220
-
1221.
[Full
Text] [PDF]
O.
Rivero-Arias,
et
al., Surgical
stabilisation
of
the
spine
compared
with
a
programme
of
intensive
rehabilitation
for
the
management
of
patients
with
chronic
low
back
pain:
cost
utility
analysis
based
on a
randomised
controlled
trial BMJ,
May 28, 2005;
330(7502):
1239.
[Abstract]
[Full
Text] [PDF]
Guzmán
J,
et
al.,
Multidisciplinary
rehabilitation
for
chronic
low
back
pain:
systematic
review.
BMJ
2001;
322:
1511-1516 Auch juristisch ist es erforderlich zu klären ob die Op tatsächlich die bessere Alternative ist: Wer operiert wird, ohne vorher über eine alternative Behandlungsmethode ohne Skalpell informiert worden zu sein, kann durchaus einen Anspruch auf Schmerzensgeld haben. BGH VI ZR 100/99 Quelle: NJW 2000, 1788 Die Klägerin war 1990 wegen Problemen mit der Bandscheibe in die Neurochirurgie eines Krankenhauses eingeliefert und war mit Erfolg eine Woche zunächst medikamentös behandelt worden. Später empfahlen die behandelnden Ärzte der Frau eine operative Behandlung. Allerdings, ohne sie vorher über alternative Behandlungsmöglichkeiten ohne Messer informiert zu haben. Erst nach der Operation erfuhr die Frau davon - und klagte. Mit Erfolg. Der Bundesgerichtshof hob die ablehnenden Entscheidungen auf. Grundsätzlich müsse ein Patient aufgeklärt werden, wenn es mehrere medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen gebe. Zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts müsse dies selbstverständlich auch dann gelten, wenn eine Operation durch eine konservative Behandlung vermieden werden könne. |
