Rückenschmerz Seite 18

Orthesen (Stützkorsette)                                      

An der Lendenwirbelsäule werden Flexionsorthesen in der Vorstellung eingesetzt, dass sie durch intraabdominelle (im Bauchraum) Druckerhöhung das Bewegungssegment entlasten und die Lordose (Krümmung) der Lendenwirbelsäule abflachen, um die Zwischenwirbellöcher zu erweitern. Der Nutzen ist nicht belegt. Korsette sind bei Bandscheibenvorfällen nicht sinnvoll, außer wenn mechanische Schmerzen infolge Listhesis oder Mikroinstabilität hinzukommen. Der Anwendung passiver therapeutischer Maßnahmen wie Orthesen sollte eine kritische fachärztliche Indikationsstellung vorangehen. Unabdingbare Voraussetzung für die vorübergehende Versorgung mit einer Rumpforthese ist die gleichzeitige Verordnung von muskelkräftigenden Übungen im Rahmen der Krankengymnastik. Stützkorsette haben ein ganz erhebliches Nebenwirkungsrisiko, sie können bei unkritischer Anwendung auch zu einer Chronifizierung und Verschlimmerung der Beschwerden auf Dauer führen. Man sollte ohne wirklich dringenden Grund darauf verzichten. Außer nach bestimmten Operationen sollten sie immer nur stundenweise oder zu bestimmten Belastungen getragen werden. Eine Woche Orthese macht mehr kaputt als 4 Wochen Krankengymnastik aufbauen können.  Dies gilt in besonderem Maße auch für die HWS. Die frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung der akuten HWS-Distorsion ist der Therapie mit der weichen Zervikalstütze signifikant überlegen. (Siehe auch M. Schnabel, et al Ergebnisse der frühfunktionellen krankengymnastischen Übungsbehandlung nach HWS-Distorsion, Der Schmerz, 16 Issue 1 (2002) pp 15-21)
 

Salben: durch die Haut anwendbare Entzündungshemmer und Erwärmer

Einreibemittel mit Salicylsäurederivaten,  hyperämisierenden (überwärmend durch Gefäßerweiterung) Stoffen und ätherischen Ölen sind sehr beliebt. Sie verbessern möglicherweise auch durch die lokale Massagewirkung die Befindlichkeit des Patienten; einen Beleg ihrer Wirksamkeit bei Rückenschmerzen, z. B. im Sinne einer Schmerzlinderung oder Entzündungshemmung, gibt es jedoch nicht. Zudem sei auf unerwünschte lokale Reaktionen, insbesondere Allergisierungen, hingewiesen.

 Pharmakotherapie (Medikamente)

Die medikamentöse Therapie degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen ist symptomatisch und soll die physikomechanischen Maßnahmen unterstützen. In der akuten Phase sollten diese Medikamente während einiger Tage regelmäßig eingenommen werden und nicht nur beim Auftreten von Schmerzen. So lassen sich schwer zu bekämpfende starke Schmerzschübe verhüten. In der subakuten und chronischen Phase sollten die Medikamente hingegen nur beim Auftreten von Schmerzen eingenommen werden. Aufgrund der geringeren Nebenwirkungen sollten zunächst Schmerzmittel (Paracetamol) angewendet werden. (beachten Sie aber auch hier die Höchstdosis auf der Packungsbeilage, auch frei verkäufliche Schmerzmittel können bei unsachgemäßer Anwendung tödliche Folgen haben) Nehmen sie den plichtgemäßen Rat der Pharmaindustrie ernst und fragen Sie Ihren Arzt. Bei unzureichender Wirkung von einfachen Scherzmitteln werden nichtsteroidale (nicht Kortisonhaltige) Antiphlogistika/ Antirheumatika (NSAR) eingesetzt werden. Hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zeigen die derzeit zur Anwendung kommenden NSAR keine wesentlichen Unterschiede, während aussagefähige epidemiologische Untersuchungen darauf hinweisen, dass bestimmte Substanzen, wie z. B. Ibuprofen und Diclofenac, über ein deutlich geringeres gastrointestinales (Magen und Darm) Blutungsrisiko verfügen als z. B. Azapropazon, Ketoprofen oder Piroxicam. Bevorzugt sollten daher Substanzen mit geringerer gastrointestinaler Toxizität (Giftigkeit) in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt werden.

"Häufig werden Schmerzmittel als intramuskuläre Injektion (=Spritze meist in das Gesäß) mit Diclofenac oder einer verwandten Substanz verabreicht. Man weiß heute von diesem Medikament bzw. diesen Injektionen, dass:  - Diclofenac nach 20 Minuten nahezu die selben Wirkspiegel im Blut erreicht, egal ob als auflösbare Tablette oder Spritze verabreicht wird  - Die Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt bei Spritze und Tablette gleich sind, weil das Medikament nicht direkt am Magen bei der Einnahme angreift, sondern über die Blutbahn wirkt. - Durch Spritzen allgemeine Komplikationen entstehen können, wie Blutergüsse, Abszesse und Nervenschäden - Insbesondere Schmerz- und entzündungshemmende Mittel wie Diclofenac bei Injektionen schwere, unter Umständen sogar lebensbedrohliche allergische Reaktionen auslösen können. Daher wird bei einer Muskelinjektion von Diclofenac (o.ä.) eine einstündige Nachbeobachtung in der Praxis dringend empfohlen." - Von den intramuskulären Injektionen ist deshalb abzuraten, bei Kortisonspritzen ist übrigens das Risiko eines Spritzenabsesses noch höher als beim reinen Schmerzmittel. (Zitat aus: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/medizinische_klinik/Abteilung_2/Sektion_Allgemeinmedizin/forschung/pdf/patientenmerkblatt_spritze.pdf )

In der Summe sind die häufigen Verabreichungen von Schmerzmitteln oder Kortison als Spritzen unsinnig und gefährlich. Spritzen führen möglicherweise manchmal zu einem rascheren Anstieg des Wirkstoffspiegels gegenüber der Tablette. Dafür lässt die Wirkung bei i.v. Gabe schnell nach.  Bei i.m. Gabe ist die Wirkung nicht unbedingt schneller gegenüber der Tablette.  Spritzen haben keinen Vorteil gegenüber der Einnahme des selben Wirkstoffs als Tablette. Es besteht ein deutlich höheres Allergierisiko gegenüber der Tablette, das Risiko für Magenschmerzen ist gleich hoch, am Injektionsort  besteht die Gefahr von Hämatomen, Nervenverletzungen, und Spritzen-Abszessen.

Muskelrelaxantien Sie können in der akuten Phase bei unspezifischen Lumbalgien nützlich sein, um ausgeprägte Versteifungen der paravertebralen Muskulatur zu lösen. Nebenwirkungen sind jedoch häufig, weshalb ihr Einsatz von Fall zu Fall sorgfältig abzuwägen ist. Kortikosteroide: Es besteht keine gesicherte Evidenz für ihre Wirksamkeit, die vorliegenden Studien sind widersprüchlich. Wichtiger als Medikamente ist in der Regel möglichst frühzeitig die gewohnten Aktivitäten wieder aufzunehmen und für die meisten Menschen sich generell mehr zu bewegen. Ruhe ist meist höchsten 2–3 Tage indiziert. Zitat:" Da eine längere Ruhephase so oft mit einer ungünstigen Entwicklung einhergeht, ist es entscheidend, mit der Behandlung  früh einzusetzen und die Patienten dazu anzuhalten, ihre gewohnten beruflichen und persönlichen Verrichtungen weiter zu führen. In den meisten Fällen kann es dazu beitragen, die Gefahr von chronischen Erkrankung und Invalidität zu verringern, wenn man die Patienten zu einer Veränderung ihrer Lebensgewohnheiten mit mehr Bewegung zu motivieren versucht" Schweiz Med Forum 2006;6:542–548. 

Schmerzen machen ungeduldig und manchmal verzweifelt. Schmerzen drängen Patienten wie Ärzte zu invasiven Behandlungen. Dass es damit schneller besser wird, ist in den meisten Fällen von vorneherein unwahrscheinlich. In einer neuen Studie bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen wurden die Patienten in 4 Gruppen eingeteilt. Alle Patienten erhielten nach dem gegenwärtigen Stand der Leitlinien die Anweisung aktiv zu bleiben und sich wegen der Schmerzen nicht ins Bett zu legen.

• Gruppe 1 Paracetamol + 2x50 mg Diclofenac tgl. plus eine scheinbare manuelle Therapie (Ultraschallanwendung mit ausgeschaltetem Gerät).

• Gruppe 2  Paracetamol + echte manuelle Therapie plus Placebomedikamente.

• Gruppe 3 Paracetamol + Kombination aus echter manueller Therapie und Diclofenac.

• Gruppe 4 Paracetamol + scheinbare manuelle Therapie und Placebo als Medikament.

Im Ergebnis trat weder durch Diclofenac noch durch manuelle Therapie eine schneller Besserung der Beschwerden ein Paracetamol und der Hinweis aktiv zu bleiben, waren genauso effektiv, wie die Kombinationsbehandlungen. Intensivere Behandlugen bewirken oft nicht mehr, als dass der Patient vermittelt bekommt, dass etwas getan wird, und dadurch die empfundene Hilflosigkeit und Ängste auf Grund der Schmerzen besser ertragen werden. Mark J Hancock et al., Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial,  Lancet 2007; 370: 1595-1596 DOI:10.1016/S0140-6736(07)61686-9

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