Medikamentöse Schmerzbehandlung

Behandlungsindikation bei Schmerzen besteht: Wenn der Schmerz vom Betroffenen als behandlungsbedürftig empfunden wird.

vor der Behandlung kommt die Schmerzanamnese, diese beinhaltet zumindest:

Schmerzanamnese: 

1. Erkrankungsdauer? Seit wann tut es weh?
2. Lokalisation? Wo tut es weh?
3. Zeitlicher Verlauf? Wie haben sich die Schmerzen im Verlauf geändert?
4. Auslöser? Was löst die Schmerzen aus?
5. Medikamentenanamnese: Was nehmen Sie bisher dagegen ein?
6. Voruntersuchung: unnötige Mehrfachuntersuchungen verschlimmern oft die Krankheit.
7. Schmerzart/-empfinden? Wie empfinden Sie Ihre Schmerzen - dumpf, hell, stechend, bohrend, drückend, pulsierend.............
8. Schmerzstärke (VAS)? 
9. Begleitsymptome? Übelkeit, Angst, Unruhe, Muskelverspannung......................
10. Schmerzbeeinflussende Faktoren? Bei Ablenkung besser (schlechter) , beim Gehen besser (schlechter) , im Liegen besser (schlechter),  bei Ärger besser (schlechter).................................?

Zeichnen Sie ein wo es weh tut

Beispiel einer VAS- Frage Welche Aussage, welcher Zahlenwert oder welches Bild beschreibt ihren Schmerz auf dieser Skala am besten? Markieren Sie die entsprechende Stelle.  

 Welche Aussage, welcher Zahlenwert oder welches Bild beschreibt ihren Schmerz auf dieser Skala am besten? Markieren Sie die entsprechende Stelle. 

Kein Schmerz   0 __________________________________________10 Schlimmster Schmerz, den ich mir vorstellen kann, den ich je hatte.

Akuter Schmerz => Biologische Funktion (Hinweis auf Gewebeschädigung oder Erkrankung und damit Schutzfunktion) =>  Ziel: Schmerzlinderung! Medikamente mit schnellem Wirkeintritt  oral, s.c., i.V.  nur bei Bedarf,  Therapiedauer: Stunden/ Tage.  

Chronischer Schmerz=> ohne Funktion => Ziel: Schmerzverhinderung!  Medikamente mit langer Wirkdauer / primär orale Applikation (Retardtbl.),  individuelle Dosiseinstellung,  nach festem Zeitplan, z. B. alle 12 Std. kontrollierte Dosisanpassung,  Nebenwirkungsprophylaxe (z.B. gegen die Verstopfung durch Morphine oder die Magenbeschwerden durch ASS), Begleitsymptombehandlung, Therapiedauer: Wochen/Jahre.=> Infusionen z.B. 2x die Woche sind bei chronischen Schmerzen nicht sinnvoll, sie erzeugen allenfalls eine kurze Linderung und anschließende Verstärkung der Beschwerden und nicht zuletzt Abhängigkeit vom Therapeuten und eigene Hilflosigkeit.  Generell sind Spritzen und Infusionen nur für akute Schmerzen gedacht, bei chronischen Schmerzen haben sie nur in speziellen Ausnahmefällen einen Platz.  Keine bedarfsorientierte Gabe von Opioiden in nichtretardierter Form (Entwicklung von pharmakologischer Toleranz u. Abhängigkeit); Kein unnötiges Hinauszögern der Gabe von retardierten Opioiden; Keine zu lange Anwendung therapeutisch insuffizienter Verfahren (z. B. homöopathische Präparate, Akupunktur); Lokale Injektionen (z. B. Neuraltherapie) sind zur Dauertherapie nicht geeignet. Keine Durchtrennung von Nerven od. Nervenwurzeln; Stumpfresektion beim Stumpf- bzw. Phantomschmerz führt kurzfristig zu Besserung, langfristig jedoch zu Schmerzverstärkung.  Operative Eingriffe führen bei chronischen Schmerzen häufig zu einer Schmerzverstärkung und sollten daher unterlassen werden. Die meisten operativen Verfahren verlieren nach 3-6 Monaten ihre Wirksamkeit u. sind daher nur bei bösartigem (Tumor-) Schmerz geeignet.

 Der Patient sollte von Anfang an aktiv in die Schmerzbehandlung einbezogen werden.   Der häufigste Behandlungsfehler ist Ruhigstellung des Patienten mit chronischen Schmerzen.  Wärme- od. Kältebehandlungen sollten von vorneherein im häuslichen Bereich angeregt werden. Teilweise beeinflussen diese auch die Leitung und Übertragung von Schmerz. Ob Kälte oder Wärme besser hilft, muss meist einfach ausprobiert werden, häufig gilt:  Verkrampfungen und myalgische Beschwerden werden überwiegend mit Wärme behandelt, entzündliche Prozesse mit Kälte. Krankengymnastik sollte in den meisten Fällen eine Anleitung zu häuslichen Übungen beinhalten.  Der Patient soll frühzeitig lernen, seine wahrgenommene eigene Hilflosigkeit u. Hoffnungslosigkeit zu überwinden, und versuchen, wieder Kontrolle über seinen Schmerz zu erhalten. Manchmal ist hierfür auch eine spezielle kognitive Verhaltenstherapie erforderlich. 

Psychologische Ursachen müssen rechtzeitig erkannt und einer Behandlung zugeführt werden. Hierfür müssen bei der Aufklärung behutsam die Ängste des Patienten erkannt und dem entgegen gewirkt werden. Bei zugrunde liegenden neurotischen Konflikten ist ein analytisch orientiertes Verfahren sinnvoll, oft ist bei Chronifizierung zunächst eine stationäre Anbehandlung (auch im Rahmen eines Heilverfahrens) indiziert. Per Definition ist Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigungen assoziiert ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird. (Pain, Suppl 3, 1986) Die organische Gewebeschädigung ist also nicht die Voraussetzung für das Empfinden von Schmerzen.  Hilfreich ist oft eine Stressbewältigungstraining. Es wird davon ausgegangen, dass übermäßig  belastende Alltagssituationen, die mit Stress u. Hektik verbunden sind, bestehende Schmerzen verstärken od. auslösen können; der Pat. soll lernen, stressauslösende Situationen rechtzeitig zu erkennen u. entsprechend gegenzusteuern. Dies bedeutet nicht, dass jeder Aufregung und jedem Stress aus dem Wege gegangen werden soll. Es ist in der Regel auch keine überwiegende Schonung indiziert- diese verschlimmert meist den Schmerz. Vielmehr soll erlernt werden den Stress in einem sinnvollen und zu bewältigenden Rahmen zu halten. Oft unterstützen hier Entspannungsverfahren wie die  progressive Muskelrelaxation nach Jacobson.  Biofeedback ist ebenso hilfreich, steht aber selten zur Verfügung. 

1. Monopräparate wählen
2. Schmerzspitzen mit schnellfreisetzenden Präparaten kupieren
3. Begleitmedikation besprechen und verordnen
4. Therapiekontrolle (Wirkung, Nebenwirkung)
5. Einsatz von Schmerztagebuch,
6. Patienten-Informationsmaterial erhöht die Mitarbeit (Compliance), Therapiesicherheit und -erfolg

Schmerzmedikation die Auswahl richtet sich 

1. Schmerz/Schmerzempfindung
2. Ursache der Schmerzen und Diagnose
3. Schmerzstärke (VAS)
4. Vor-/Begleiterkrankungen
5. Vor-/Begleitmedikation

Stufe 1 : Nichtopioid-Analgetika (+/- Begleitmedikamente) Azetylsalicylsäure (Aspirin®), Paracetamol (ben-u-ron®), Ibuprofen (Aktren®), Metamizol (Novalgin®), Indometacin (Amuno®), Diclofenac (Voltaren®); usw. eventuell mit Magenschutz 

 Stufe 2:  Schwache Opioid-Analgetika (+/- Nichtopioid-Analgetika Begleitmedikamente) Medikamente der Stufe 1 + schwach wirkende Opioide (z. B. Codein, codi OPT®) od. Tilidin + Naloxon (Valoron® N); usw.

 Stufe 3:  Starke Opioid-Analgetika (+/- Nichtopioid-Analgetika Begleitmedikamente) Buprenorphin (Temgesic®), Pentazocin (Fortral®) od. Tramadol (z. B. Tramal®); usw. bei schweren chronischen Schmerzen  retardierte Opioide, z. B. retardiertes Morphin (MST Continus®) od. Tramadol (Tramal® long 100); Transdemale Therapie (Pflaster) Aufklärung über die Tatsache dass es dauert bis die Wirkung kommt und dass sie auch nach Abnehmen des Pflasters anhält.  

Nebenwirkungen: Besonders am Anfang der Behandlung mit Opioiden tritt häufig Übelkeit und Erbrechen (29%) auf. Meist geht diese Nebenwirkung nach 5-10 Tagen zurück, der Körper gewöhnt sich an die Substanzen.  Medikamente gegen Übelkeit lindern diese vorübergehende Nebenwirkung. Wegen der atemdepressiven Wirkung (bei 1% bis 2% der Patienten klinisch relevant) von Opioiden ist bei Patienten mit Lungenerkrankungen Vorsicht geboten. Die Häufigkeit der sexuellen Nebenwirkungen ist bisher unzureichend untersucht. Bei Niereninsuffizienz sind Meperidin, Codein,  Morphin (Kumulation von  Morphin 3- und -Morphin-6 Glukonurid, letzteres ist aktiv wirksam) und Propoxyphen nicht zu empfehlen, Hydromorphon (Kann Harnleiterspasmen auslösen), Oxycodon (Halbwertszeit verlängert, Clearance vermindert) Oxymorphon, Tramadol sind bei Niereninsuffizienz nur in reduzierter Dosis mit Vorsicht zu verabreichen,  Buprenorphin, Tilidin, Fentanyl und Methadon gelten als vergleichsweise sicher. Auch bei Fentanyl ist aber die Clearance vermindert, bei Methadon besteht die besondere Gefahr der Kumulation. Die Dosis muss evtl. angepasst werden. Auch bei Leberinsuffizienz muss man mit Problemen rechnen. Bei Leberinsuffizienz ist die Tramadol- Halbwertszeit verlängert, bei Tilidin/Naloxon die Bioverfügbarkeit von Naloxon erhöht, Buprenorphin, und Fentanyl werden in der Leber verstoffwechselt, wie sich das auswirkt ist bisher nicht ausreichend bekannt. Bei Morphin ist die Halbwertszeit bei Leberinsuffizienz verlängert, die Bioverfügbarkeit erhöht und die Clearance vermindert, die Dosis muss also reduziert werden. Bei Leberinsuffizienz ist bei Oxycodon die Halbwertszeit verlängert und  Clearance vermindert, auch bei Methadon ist die Halbwertszeit verlängert. Bei Leberinsuffizienz ist bei Hydromorphon die Clearance vermindert, und die Bioverfügbarkeit erhöht.   Opioide sedieren, besonders bei Behandlungsbeginn oder bei Dosissteigerung, auch dies gibt sich meist nach einigen Tagen.  Bei älteren Menschen können meist ebenfalls vorübergehende Verwirrtheitszustände auch mit Halluzinationen auftreten. Wenn die Patienten auf eine konstante Morphindosis eingestellt sind, ist meistens Fahrtüchtigkeit gegeben ( www.arznei-telegramm.de 1997; Nr. 11: 117 und 1998; Nr. 8: 74, Lancet, Bd. 346, S. 667, 1995, Der Schmerz 4, Suppl. 1 (1997) 233 – 240)). Zitat: Lange Zeit bestand unter Ärzten und Patienten das Vorurteil, dass Opioide aufgrund der sedierenden Wirkung die Leistungsfähigkeit vermindern. Es mehren sich aber wissenschaftlichen

Nachweise dafür, dass eine Opioidtherapie die sog. sicherheitsrelevante Leistungsfähigkeit, die für komplexe sensomotorische Aufgaben wie das Steuern von Maschinen und das Autofahren relevant ist, nicht in jedem Fall beeinträchtigen muss. Bei einigen Patienten verbessert sich sogar die Leistungsfähigkeit durch die Schmerzreduktion" Med Klin 2006;101:139–45.  In der Einstellungs- und Umstellungsphase und wenn der Patient sich in seinen Konzentrationsvermögen beeinträchtigt fühlt, darf er nicht fahren.  Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt.  Wegen der meist auftretenden Verstopfung sollten regelmäßig Abführmittel eingenommen werden, um einen Darmverschluss zu verhindern. Seltener Nebenwirkungen sind gehören Mundtrockenheit, Hypotonie, Harnverhaltung und Juckreiz. Bei hohen Dosen kommen können Erregungszustände, Verwirrtheit, Halluzinationen und Muskelzuckungen auftreten. Tramadol hat einen Ceiling-Effekt, d. h. eine Erhöhung der Dosis über die empfohlene Dosis hinaus kann zu einer Verstärkung der Nebenwirkung ohne Verbesserung der Wirkung auf die Schmerzen führen. Codein wird im Körper zu Morphin umgewandelt. Diese Verstoffwechselung erfolgt in der Leber, sie ist abhängig von der Aktivität des Cytochrom-P450-Enzyms 2D6, das bedeutet, dass 10% der Bevölkerung bei uns die genetisch bedingt langsame Metabolisierer sind, von Codein nicht profitieren. Opiate verkürzen bei adäquater Dosierung bei Krebspatienten nicht das Leben, im Gegenteil.
 

Die Kombination von Opioidanalgetika und Nichtopioid-Analgetika ist sinnvoll Aufgrund der unterschiedlichen Wirkmechanismen von Nichtopioid-Analgetika und Opioidanalgetika ist eine solche Kombination zur Schmerztherapie sinnvoll - entsprechend sehen dies die Empfehlungen des WHO-Stufenplans vor.

Opiate sind für die Behandlung sehr schwerer Schmerzen vorgesehen, sie sind beispielsweise in der Behandlung von Rückenschmerzen eher den  Nichtopioid-Analgetika  unterlegen. Da Opiate die Reaktionszeit verlangsamen, das Urteilsvermögen beeinträchtigen und bei über einem Drittel der Patienten zu Schwindel und Übelkeit führen sind sie bei leichten Schmerzen und Schmerzen die mit anderen Schmerzmittel (Ausnahmen können Unverträglichkeiten seitens des Magendarmtraktes sein) gut behandelbar sind, nicht zu empfehlen. Jeder Patient muss auf das Abhängigkeitsrisiko hingewiesen werden.  Jeder Patient muss auf die mögliche Beeinträchtigung bei arbeiten mit gefährlichen Maschinen und im Straßenverkehr hingewiesen werden. Nach: Acute Lower Back Problems in Adults Clinical Practice Guideline 14, AHCPR Publication No. 95-0642: December 1994   "Es existieren mittlerweile einige randomisierte, plazebokontrollierte Studien, die die grundsätzliche Wirksamkeit von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen nachweisen konnten. Die Ergebnisse der Studien lassen aber nur bei etwa jedem vierten Patienten eine 50%ige Schmerzreduktion erwarten. Die Untersuchungen sind gekennzeichnet durch hohe Abbruchquoten und kurze Studiendauern (1–6 Wochen). Eine Aussage zur Langzeittherapie mit Opioiden ist daraus nicht abzuleiten". Med Klin 2006;101:139–45.  Nicht indizierte Verschreibungen haben auch schon in erheblichem Ausmaß Todesfälle verursacht. Es sei hier auf diverse Warnungen der FDA bezüglich Fentanyl- Pflaster verwiesen.  Die falsche Anwendung basiert dabei manchmal auf Aufklärungs- und Anwendungsfehlern. Zu häufiger Wechsel des Pflasters,  gleichzeitige Anwendung mehrerer Pflaster oder die Wärmebehandlung an der Klebestelle des Pflasters kann schnell zu tödlichen Fentanyl-Überdosierungen führen. Abhängige haben mir auch schon berichtet, dass sie die Plaster absichtlich mit dem Fön behandeln, andere, dass sie diese auslutschen.

Psychisch Kranke werden 4,4x häufiger mit Opiaten behandelt, Drogenabhängige werden 3,5x häufiger mit Opiaten behandelt als psychisch gesunde Menschen

Wer bekommt Opioide verschrieben- Opiate werden häufig an psychisch Kranke verordnet, ohne dass dies durch Studien abgesichert wäre.

Der Einsatz von Opioiden hat sich in den letzten 20 Jahren in den USA verdoppelt. Zahlreiche Beobachtungsstudien weisen darauf hin, dass zunehmend auch psychisch Kranke mit Opioiden behandelt werden. Behandlungs-Studien zur Opioiden schließen in der Regel psychisch Kranke aus. Entsprechend liegen auch keine zuverlässigen Daten darüber vor, wie sich die Behandlung mit Opioiden auf den Verlauf psychischer Störungen auswirkt. Die Vermutung aus der Beobachtung ist, dass die Behandelbarkeit der psychischen Störung erschwert wird und eine Chronifizierung wahrscheinlicher wird. Zumindest in sehr vielen Fällen haben die Verordner die psychische Störung weder diagnostiziert noch einer adäquaten Behandlung zugeführt, bevor sie mit der Opiatverordnung begonnen haben.  Viele psychiatrischen Erkrankungen haben körperliche Schmerzen als Symptom oder begünstigen körperliche Schmerzen besonders im Bereich des Bewegungsapparates. In einer neuen Studie wurden 6439 Teilnehmer einer Befragung aus 1998 noch einmal 2001 befragt. 237 erhielten inzwischen regelmäßig  Opiate verordnet (3.6%). Die Wahrscheinlichkeit einer Opiatdauermedikation war bei den Menschen, die 1998 unter einer der häufigen psychischen Störungen litten 4,4-fach erhöht. Zumindest ein Screening für das Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung sollte vor jeder Opiatbehandlung erfolgen, fordern die Autoren der Studie. Die psychiatrische Erkrankung sollte vor Beginn einer Opiatbehandlung adäquat behandelt werden- was nur sehr selten der Fall ist. Nur so kann eine Verschlechterung psychischer Störungen durch Opiate und eine iatrogen induzierte Opiatabhängigkeit verhindert werden. Morphium ist keine adäquate Behandlung für psychische Störungen. Morphium ist in keinem Lebensabschnitt das geeigneste Medikament um Erschöpfung, Depressionen, Ängste oder andere psychische Leiden zu behandeln. Morphium zur Sedierung ist unprofessionell. Opiate sind unter geschickter Interessenpolitik ein Massenmarkt geworden. Die Verordnungen von Oxycodon haben in den USA von 1999-2002 um 50% auf 4,6 Millionen zugenommen, inzwischen soll es dort das am häufigsten verordnete Medikament überhaupt sein. Die Verordnungen von Morphium haben in den USA von 1999-2002  um mehr als 50%  auf 3,8 Millionen und Fentanylverschreibungen haben in diesem Zeitraum sogar um 150% auf 4,6 Millionen zugenommen. Die Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opiaten nimmt stark zu. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2005 National Survey on Drug Use and Health: National Findings (Office of Applied Studies, NSDUH Series H-30, DHHS Publication No. SMA 06 -4195). Rockville, MD. 2006 Compton WM, Volkow ND. Abuse of prescription drugs and the risk of addiction. Drug and Alcohol Depend. 2006; 81:103-7. Gold MS, Bruijnzeel A, Frost-Pineda K, Jacobs W. Chemical dependency: Opioids. In: Complications in Anesthesia. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007:119-21.

 
 

Turk u. Okifuji untersuchten die Kriterien, nach denen Opioide verschrieben werden. Weder der somatische Befund noch die angegebene Schmerzintensität spielten für die Entscheidung zur Verschreibung von Opioiden eine Rolle. Als wesentlicher verschreibungsrelevanter Faktor wurde das offene Schmerzverhalten identifiziert: je drängender Patienten auftreten, umso eher sind Behandler zur Verschreibung bereit. Da mit – so die Autoren – zeigt sich, dass Therapieindikationen nicht auf der Basis der vorhandenen Pathologie, sondern aufgrund des in der Untersuchungssituation gezeigten Verhaltens des Patienten getroffen werden. Gerade für diese Patientengruppe ist dieser Algorithmus besonders nachteilig, da Behandlungsprogramme meist das Ziel verfolgen, Schmerzverhalten zu reduzieren. Durch dieses Verschreibungsmuster wird je doch gleichzeitig zur Verstärkung von Schmerzverhalten beigetragen, wo mit wiederum die Wahrscheinlichkeit inadäquater Verschreibung weiterhin zunimmt. Es ist also irrig anzunehmen, dass die Tatsache, dass jemand Opioide verschrieben bekommt, etwas über die Schwere seiner Schmerzerkrankung aussagen würde.  Turk DC, Okifuji A. (1997) What factors affect physicians decisions to prescribe opioids for chronic non cancer pain patients? Clin J Pain 13:330–336 Zitat nach P. Nilges, Psychologische Schmerztherapie und Opioide –Ein Widerspruch? Schmerz 2005 · 19:441–446. Mark D. Sullivan; Mark J. Edlund; Lily Zhang; Jürgen Unützer; Kenneth B. Wells: Association Between Mental Health Disorders, Problem Drug Use, and Regular Prescription Opioid Use Arch Intern Med. 2006;166:2087-2093

Dosissteigerung von Opioidanalgetika Schwach wirksame Opioide können bis zur empfohlenen Tageshöchstdosis gesteigert werden. Bei Morphin, Oxvcodon und Hvdromorphon nimmt die Analgesie mit steigender Dosis zu. Eine Dosiserhöhung bei stärker werdenden Schmerzen ist daher ohne Begrenzung auf eine Maximaldosis möglich. Treten Dosiseskalationen auf, sollte die Indikation für die Opioidtherapie interdisziplinär überprüft werden. Im Gegensatz dazu ist bei Buprenorphin eine unbegrenzte Dosissteigerung nicht möglich, weil ab Einzeldosen > ca. 1 mg keine weitere Schmerzreduktion erzielt werden kann (Ceiling-Effekt).

Opiate sind bisher immer noch schlecht untersucht, entgegen der Behauptungen sind in der Literatur über Opioidtherapie bisher überwiegend Übersichten und unkontrollierte Fallserien veröffentlicht. An die Stelle des früheren Vorurteils, dass Opioide in der Daueranwendung schädliche Folgen haben, ist mittlerweile ein neues Vorurteil getreten: Opioide helfen bei jeder Schmerzform und können gefahrlos bei jedem Patienten eingesetzt werden. (Med Klin 2006;101:139–45.) Das Risiko der Langzeitanwendung von Opiaten wird in Veröffentlichungen meist verharmlost. Bei chronischen Rückenschmerzen erhalten je nach Studie bis zu 2/3 der Patienten Opioide, in 4 diesbezüglichen Kurzzeitstudien war die Erfolgsrate der Opioide ähnlich der anderen aktiven Behandlung mit der sie verglichen wurden und ähnlich zu Placebo. In den bisher vorliegenden Langzeitstudien mit durchweg schlechter Qualität war die Rate der Patienten, die einen Substanzmissbrauch betrieben  bei den Rückenschmerzpatienten 5% - 24%, also bis zu einem Viertel der Patienten. Ann Intern Med 2007; 146: 116-127 [Abstract] [Full text] [PDF]  (PDF ab August 07 frei zugänglich) Langzeitnebenwirkungen sind besonders schlecht untersucht. Manches was als Fakt behauptet wird, ist wenig mehr als eine Vermutung (z.B. angeblich geringes Abhängigkeitsrisiko bei nicht an Krebs erkrankten Patienten). Hochdosistherapien, wie diese in der Praxis häufig vorkommen, sind fast gar nicht untersucht. ( NEJM 349:1943-1953). Neuere Daten weisen darauf hin, dass Opiate die in der Behandlung von chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen neuropathischer Schmerz, Arthritis, Fibromyalgie, somatoforme Schmerzstörungen etc. eingesetzt werden, bei älteren Patienten durchaus Vorteile haben können. Bei jungen Patienten wird in dieser Studie eine Tendenz zur Dosissteigerung, und damit ein Abhängigkeitsrisiko gesehen. In einer anderen Studie mit 104 Patienten berichteten 90 (86.5%) Patienten, dass sie die Opioidtherapie an irgendeinem Zeitpunkt beendet oder unterbrochen haben, von diesen hatten 59 (65%) dauerhaft die Opioidtherapie gestoppt. Von denen die dauerhaft beendeten berichteten 13 über Entzugssymptome, 2 über schwere Entzugssyndrome, und 2  über  sehr schwere Entzugssyndrome,  72.5% aller Patienten berichteten einen Profit/positive Wirkung durch die Opioide,  77% berichteten über Nebenwirkungen, die Abhängigkeitsrate wurde mit 2.8% angegeben. Eine andere Studie an 2195 amerikanischen Veteranen, die mit Langzeit Oxycodon/Acetaminophen  behandelt wurden kam zu dem Ergebnis,  dass bei den Krebspatienten die Dosis auch für lange Zeit stabil und moderat blieb. Bei den Patienten, die nicht an Krebs litten, kam es häufig zu einer Steigerung der Langzeit Oxycodon/Acetaminophen Dosis in den hohen Bereich und einer Kombination mit Benzodiazepinverschreibungen, hier sah man häufig die Kombination von psychogenen Schmerzen, Alkoholmissbrauch und HIV/AIDS, bei dieser Kombination von Risikofaktoren sollte deshalb primär Vorsicht gelten in der Opioidverordnung. Aufgrund der potentiellen psychischen Wirkung haben Opioide ein höheres Abhängigkeitspotential als alle Nichtopioidanalgetika. Bei  Langzeitgabe wird sich in der Regel immer eine körperliche Abhängigkeit (Entzugssymptome bei Absetzen oder deutlicher Dosisreduktion) entwickeln. Die Behauptung, dass Opioide in der Langzeittherapie nie oder fast nie abhängig machen ist in der Summe zumindest unbewiesen, vermutlich falsch. Das Abhängigkeitsrisiko sowie das Risiko sexueller Nebenwirkungen sind auch nach neuen Metaanalysen (2006) ganz einfach schlecht untersucht.  (Med Klin 2006;101:139–45).   Chante Buntin-Mushock, Lisa Phillip, Kumi Moriyama, and Pamela Pierce Palmer Age-Dependent Opioid Escalation in Chronic Pain Patients  Anesthesia and Analgesia (2005;100:1740-5),Abstract] [Full Text], Y. Wang, et al., Age-Dependent Morphine Tolerance Development in the Rat, Anesth. Analg., June 1, 2005; 100(6): 1733 - 1739. [Abstract] [Full Text] [PDF]  Cowan DT, Wilson-Barnett J, Griffiths P, Allan LG.  A survey of chronic noncancer pain patients prescribed opioid analgesics, Pain Med. 2003 Dec;4(4):340-51. Hermos JA, Young MM, Gagnon DR, Fiore LD.Characterizations of long-term oxycodone/acetaminophen prescriptions in veteran patients Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2361-6. Andrea D. Furlan, Juan A. Sandoval, Angela Mailis-Gagnon, and Eldon Tunks, Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects, CMAJ 2006 174: 1589-1594. [Abstract] [Full Text] [PDF  Martell, B. A., O'Connor, P. G., Kerns, R. D., Becker, W. C., Morales, K. H., Kosten, T. R., Fiellin, D. A. (2007). Systematic Review: Opioid Treatment for Chronic Back Pain: Prevalence, Efficacy, and Association with Addiction. ANN INTERN MED 146: 116-127 [Abstract]Manchikanti L. Prescription drug abuse: What is being done to address this new drug epidemic? Pain Physician. 2006;9:287-321. Wang D, Teichtahl H et al. Central sleep apnea in stable methadone maintenance treatment patients. Chest. 2005;128:1348-56. Chelminski PR et al. A primary care, multi-disciplinary disease management program for opioid-treated patients with chronic non-cancer pain and a high burden of psychiatric comorbidity. BMC Health Serv Res. 2005;Jan13;5:3. Paulozzi LJ et al. Increasing deaths from opioid analgesics in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15:618-627. CDC - Fact sheet  zu Vegiftungen, unter den unbeabsichtigten Vergiftungen, sind die meisten durch Opioide R. Chou, A. Qaseem, V. Snow, D. Casey, J. T. Cross Jr, P. Shekelle, D. K. Owens, and for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med, October 2, 2007; 147(7): 478 - 491. [Abstract] [Full Text] [PDF]

Opiate erhöhen zumindest bei manchen Patienten eindeutig die Schmerzempfindlichkeit. Die chronische Einnahme von Morphinen verändert das Nervensystem und führt zu einer Schmerzüberempfindlichkeit (im Tierversuch wie bei Menschen), ähnlich wie dies durch Nervenverletzungen passiert. Die Verschreibung von Opioiden und die Abhängigkeit von Opioiden nimmt in den letzten Jahren exponentiell zu, leider auch die dadurch ausgelösten Todesfälle.  ( NEJM 349:1943-1953,  Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:7731–7736, Utah, 1991–2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(2):33–36, Am J Psychiatry 163:4, 594-8)

Obwohl Opiate in Studien meist zu einer Besserung der Schmerzen führen, ist die Evidenz dahingehend, ob sie auch die durch die Schmerzen bedingte Funktionsbeeinträchtigung bessern zumindest zweifelhaft. Ob bei nicht an Krebs erkrankten Patienten Opiate langfristig nicht mehr Schmerzen auslösen als sie vermindern wird in der nicht von Präparate Herstelleren gesponserten Medizin bezweifelt. Eine aufschlussreicher über die Jahre durch Gutachten und Patientenakten gut dokumentierter Fallbericht einer Patientin, die nach Jahrzehnten an ihrer Sucht verstorben ist kommentiert: “Promotion of opioid treatment for chronic pain seems to have become a medical subculture.” Die Propagierung von Opioidbehandlungen von chronischen Schmerzen scheint eine medizinische Subkultur geworden zu sein. Vieles was als Wahrheit behauptet wird, entbehrt des wissenschaftlichen Nachweises. Jon Streltzer, M.D. Prescription Drug Dependence and Evolving Beliefs, About Chronic Pain Management, Am J Psychiatry 163:4, April 2006  ajp.psychiatryonline.org   Der Artikel ist absolut lesenswert.
 

Umstellung auf ein anderes Opioidanalgetikum Gründe für den Wechsel auf ein anderes Opioid: l keine ausreichende Schmerzlinderung bei z. B. Erreichen der Tageshöchstdosis l nicht beherrschbare Nebenwirkungen Empfehlungen zur Umstellung auf ein anderes Opioid: l spezielle Faktoren für Umstellungsdosierung beachten! l Trägheit des transdermalen Systems beachten! - langsame Anflutung des Wirkstoffs (oral + transdermal) - lange Resorptionszeit, auch nach Pflasterentfernung (transdermal + oral)

Wenig berücksichtigt wird, dass auch opioidartig wirkende Analgetika das Serotonin- Syndrom verursachen können. In Fachinformationen fehlen Hinweise auf das Serotonin-Syndrom als Störwirkung.  Wegen der Gefahr epileptischer Anfälle ist der gleichzeitige Gebrauch von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika, und Johanniskraut bedenklich und sollte zumindest zu einer EEG- Kontrolle führen.  Die parallele Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern ist  contraindiziert.. Tritt das Syndrom auf, bewirkt sofortiges Absetzen aller serotonergen Arzneimittel meist Besserung innerhalb von 6 bis 12 Stunden. Symptomatische Maßnahmen – insbesondere bei hohem Fieber – können jedoch erforderlich werden.

1. Wenn alle anderen Schmerzmittel versagt haben.
2. somatoforme- psychogene Schmerzen nicht im Vordergrund stehen. Bei Patienten mit funktionellen Störungen und somatoformen Schmerzstörungen sind Opioide grundsätzlich kontraindiziert. (Med Klin 2006;101:139–45)
3. für primär psychogene Schmerzen sind Opiate nicht indiziert,
4. für Patienten bei denen die Schmerzen weit über das vom organischen Befund her erklärbare Maß hinausgehen sind Opiate nicht indiziert,
5. Suchterkrankungen in der Vorgeschichte gelten als Kontraindikation.
6. Ein Arzt sollte die Rezepte ausstellen, eine Apotheke diese einlösen.
7. Die Patienten sollte über ein mögliches, bei vernünftiger Verordnung niedriges Abhängigkeitsrisiko, eine mögliche Beeinträchtigung des Konzentrationsvermögens  aufgeklärt sein 
8. Einlösbare Therapieziele (Besserung der Schmerzen, Funktionsverbesserung bei akzeptablen Nebenwirkungen) sollten vereinbart werden, bei Wirkungslosigkeit sollte auch wieder abgesetzt werden.
9. Das Dosierungsschema einschließlich möglicher Dosissteigerungen wird vor Therapiebeginn festgelegt
10. Die Patienten werden zu Beginn mindestens monatlich vom Verordner untersucht. Wirkung und Nebenwirkungen werden dabei jeweils überprüft.
11. Bei Anzeichen, dass der Patient Medikamente sammelt, die Dosis ohne Absprache steigert, oder anderen Verhaltensauffälligkeiten sollte ein Arzt mit Erfahrung im Umgang mit Suchtproblemen hinzugezogen werden oder die Medikation umgestellt (abgesetzt) werden.
12. Opiate beeinträchtigen in der Regel bei Beginn der Behandlung und bei Dosiserhöhung das Reaktionsvermögen im Straßenverkehr. Bei Dauerbehandlung ist in der Regel die Fahrsicherheit erhalten. Allerdings sind die Ergebnisse von den bisher vorhandenen kleinen Studien nicht eindeutig. Individuelle Abwägung ist gefragt.
13. Opiate vermindern den Cortisonspiegel, was möglicherweise für die Antriebsstörung durch Opiate verantwortlich ist.
14. Opiate erhöhen den Prolaktinspiegel, sie führen dadurch zu sexuellen Funktionsstörungen, LH (luteinisierndes Hormon), FSH (Follikel-stimulierendes Hormon), Testosteron, und Östrogenspiegel sinken ab. Die sexuelle Lust lässt nach, Aggression und Antrieb lassen besonders bei Männer nach, bei Frauen ist ein unregelmäßige Menses, und eine Galaktorrhoe beschrieben. Letztere einschließlich Brustwachstum ist auch bei Männern möglich. 
15. Tramadol schwächt die Wirkung von Carbamazepin ab (siehe Wechselwirkungen) und kann ein Serotoninsyndrom begünstigen. 
16. Bei der Wahl der Darreichungsform, sollte die am wenigsten invasive Darreichungsform gewählt werden
17. man beginnt mit der niedrigsten Dosis von der man nach Vorerfahrung, Heftigkeit der Schmerzen und Körpergewicht eine Wirkung erwartet. 
18. Dosissteigerungen erfolgen um meist 30% bis 100% je nach Schwere der Schmerzsymptomatik, Nebenwirkungen und bisheriger Wirkung.
19. Die Dosissteigerungen erfolgen bis eine adäquate Schmerzlinderung oder stark beeinträchtigende Nebenwirkungen auftreten die auf Behandlung nicht ansprechen.
20. Die Dosierung erfolgt nach Plan, je nach Halbwertszeit der Substanz, aber auch nach der Schmerzintensität zu bestimmten Uhrzeiten nach Schmerztagebuch.
21. Manchmal sind zusätzliche Notfallmedikamente für besonders heftige Schmerzspitzen erforderlich.
22. An die Stelle des früheren Vorurteils, dass Opioide in der Daueranwendung schädliche Folgen haben, ist mittlerweile ein neues Vorurteil getreten: Opioide helfen bei jeder Schmerzform und können gefahrlos bei jedem Patienten eingesetzt werden. Für die sichere Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen ist aber eine deutlich differenziertere Betrachtungsweise erforderlich. Opioide wirken nur bei ca. 25% der Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen. (Med Klin 2006;101:139–45)
23. Opioide verursachen häufiger als gedacht Schlaf-Apnoe-Syndrome, in einer aktuellen Studie wurde dies bei 75% der mit Opioiden behandelten Patienten nachgewiesen. Sie sind damit langfristig ein Risiko für Herzkreislauferkrankungen. (LR. Webster et al.,  Sleep-Disordered Breathing and Chronic Opioid Therapy Pain Medicine (OnlineEarly Articles). doi:10.1111/j.1526-4637.2007.00343.x )
24. Opioide gehören zu den am häufigsten missbrauchten Medikamenten, in manchen Bundesstaaten der USA ist Fentanyl die am häufigsten für Drogentote verantwortliche Substanz und hat hier das Heroin abgelöst. Auch in Deutschland hat es schon Fentanlytodesfälle in der Drogenszene gegeben. In manchen Ländern hat Buprenorphin das Heroin abgelöst. Das Geschäft mit Oxycodon, Hydrocodon, Tilidin, Buprenorphin (SOBUTEX) und Fentanyl blüht weltweit zunehmend auf. 1 Gramm reines Fentanyl lässt sich in etwa auf 7,000 Dosen für den Straßenverkauf strecken. Es gibt genügend Internetanweisungen wie die Substanz (vergleichsweise einfach und billig) hergestellt werden kann. Häufig wird vergessen, dass auch Heroin ursprünglich von einer Pharmafirma entwickelt wurde um die Morphinabhängigkeit zu behandeln und damals als harmlos und mit geringem Suchtrisiko angesehen wurde. (MMWR. 2008;57:793-796). Im Jahr 2003 verstarben in Frankfurt deutlich mehr Personen an Methadon als an Heroin (Hessisches Ärzteblatt 6/2007) Süchtige wissen zahlreiche Wege wie sie die Fentanylpflaster beispielsweise dazu bringen ihre Wirksubstanz schnell abzugeben (Ausdrücken und Erhitzen zur intravenösen Injektion, Inhalation nach Verdampfen/Rauchen, Anwendung mehrerer gebrauchter Pflaster (die immer noch Wirkstoff enthalten); Erhitzten der Pflaster) Abhängige gewinnen aus einem Pflaster 10 Portionen, die erreichten Blutspiegel liegen deutlich über dem therapeutischen Bereich und schnell im lebensgefährlichen Bereich. Tips verraten den Süchtigen einschlägige Foren. Gerade bei Verordnung an "junge Schmerzpatienten" sollte an die Möglichkeit eines gefährlichen Missbrauchs- Risiko zu Sterben eingeschlossen- gedacht werden.
25. Dringend überdacht werden sollte die Verschreibung von Opiaten bei Patienten:
26. denen sich herausstellt, dass die Opiate von verschiedenen Ärzten verschrieben werden, die eine rasche Dosissteigerung benötigen, dies gilt ganz besonders für Patienten, deren Schmerzen nicht auf eine schwere Krebserkrankung zurückgehen
27. Opioide gelten bei Patienten mit primären Kopfschmerzen als nicht wirksam, bzw. mit einem sehr hohen Nebenwirkungsrisiko belastet . (Migräne, Clusterkopfschmerz, Spannungskopfschmerz). Bei ausschließlich attackenförmig auftretenden Schmerzen (z.B. Trigeminusneuralgie) ist eine Dauertherapie mit Opioiden ebenfalls nicht sinnvoll. Gerade bei den primären Kopfschmerzsyndromen verusachen Opioide besonders häufig einen schmerzmittelausgelösten Kopfschmerz. Sie verschlimmern also langfristig das Kopfschmerzleiden. Der Entzug ist wesentlich schwieriger als der Entzug bei Missbrauch von Triptanen oder einfachen Schmerzmitteln, die Rückfallhäufigkeit wesentlich höher.  Bei schweren sekundären Kopfschmerzen, wie bei SAB können Opioide kurzfristig indiziert sein. 
28. Bei Patienten mit funktionellen Störungen und somatoformen Schmerzstörungen sind Opioide grundsätzlich kontraindiziert. (Med Klin 2006;101:139–45.)
29. Patienten, die von auswärts kommen, häufig Entschuldigungen vorbringen, warum ihnen die Medikamente ausgegangen sind, sich frühzeitig um Vorräte für den Urlaub bemühen...
30. häufigen Telefonanrufen Arzthelferinnen aus anderen sonst nicht bekannten Praxen, häufigem Wechsel des verschriebenen Opioids.
31. Wenn in der Apotheke eigenmächtige Rezeptänderungen aufgefallen sind, Opiatrezepte häufig verlangt werden, die Rezepte für die Beimedikation von Antidepressiva oder Antiepileptika aber selten oder gar nicht verlangt werden.
32. Polypharmazie mit vielen anderen Suchtmitteln wie Benzodiazepinen. Dosissteigerungen und eigenmächtigen Änderungen der Dosierung, Vorgeschichte mit Drogenabhängigkeit, Betrug,
33. Absetzen bei Fehlen einer ausreichenden Schmerzreduktion,  Dosiseskalationen
34. Wenn psychische Wirkungen (z.B. Sedierung, Euphorisierung, Anxiolyse) im Vordergrund stehen.
35. Absetzen bei unregelmäßigem Einnahmeverhalten, Einnahme zusätzlicher, nicht verordneter Medikamente oder regelmäßiger Alkoholmissbrauch, oder wenn zusätzliche Therapiemaßnahmen nicht durchgeführt werden (z.B. Krankengymnastik, Psychotherapie)

Nach: Portenoy RK.. Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: A review of the critical issues. J Pain Symptom Manage 1996;11:203-217. Schofferman J. Long-term use of opioid analgesics for the treatment of chronic pain of nonmalignant origin.J Pain Symptom Manage. 1993 Jul;8(5):279-88. Review, Vainio A, Ollila J, Matikainen E, Rosenberg P, Kalso E. Driving ability in cancer patients receiving long-term morphine analgesia. Lancet. 1995 Sep 9;346(8976):667-70. Sabatowski R, Schwalen S, Rettig K, Herberg KW, Kasper SM, Radbruch L. Driving ability under long-term treatment with transdermal fentanyl.J Pain Symptom Manage. 2003 Jan;25(1):38-47. Galski T, Williams JB, Ehle HT Effects of opioids on driving ability. J Pain Symptom Manage 2000;19:200-208. J. C. Ballantyne and J. Mao  Medical Progress: Opioid Therapy for Chronic Pain Extract  NEJM 349:1943-1953 November 13, 2003  Full Text  PDF  CME Exam  Bruce-Jones PN, Crome P, Kalra L.Indomethacin and cognitive function in healthy elderly volunteers.Br J Clin Pharmacol. 1994 Jul;38(1):45-51. Hanks GW, O'Neill WM, Simpson P, Wesnes K. ADRAC. Tramadol – four years’ experience. Aust Adv Drug React Bull 2003;22:2-3.  ADRAC. Tramadol and serotonin syndrome. Aust Adv Drug React Bull 2001;20:14.  Kaye Trouble with tramadol Aust Prescr 2004;27:26–7, Transtec Transdermales Pflaster Bewertung in Pharmainformation 2003. Lori Reisner, Ronald W. Buzzeo, U.S. Pharmacist, Issues In Chronic Pain Management: Balancing Clinical & Risk Management Considerations Feb 2005. Empfehlungen zur Opioidtherapie chronischer Schmerzen. Aeschlimann A, et al., Empfehlungen zur Opioidtherapie chronischer Schmerzen. Teil 2Schweiz Med Forum 2005;5:1076–1082 unter  http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2005/2005-43/2005-43-269.PDF  http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2005/2005-44/2005-44-270.PDF  Ergänzung unter http://www.medicalforum.ch/pdf/pdfhist_d/2005/2005-43/2005-43-269a.pdf Empfehlungen zur Opioidtherapie chronischer Schmerzen. Teil 1  http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2005/2005-48/2005-48-271.PDF Lesenswert. Michael Strumpf et al., Opioide – moderne Konzepte der Schmerztherapie Med Klin 2006;101:139–45. DOI 10.1007/s00063-006-1019-7 Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPNAkutbehandlung opioidbezogener Störungen)

Brennende Dauerschmerzen sprechen oft besser als auf Schmerzmittel auf  trizyclische Antidepressiva an: Amitriptylin (Saroten®), Clomipramin (Anafranil®) od. Doxepin (Aponal®); neuralgiform (kurze Sekunden maximal Minuten dauernde Attacken) einschießende Schmerzen auf  Antikonvulsiva: Carbamazepin (Tegretal®) od. Phenytoin (Zentropil®). siehe dazu auch im Kapitel Polyneuropathien oder für die Trigeminusneuralgie unter Kopfschmerzen

COX- Hemmer - Abwarten bis man genaueres weiß. 

Kaum hat die Öffentlichkeit den Arzneiskandal um Lipobay verkraftet, droht ein neuer mit möglicherweise deutlich mehr Todesfällen. Wieder handelt es sich um Medikamente die für den Masseneinsatz gedacht sind.   Eine neuere Studie mit sehr großer Patientenzahl geht von einem dosisabhängig auf das 1,7 bis 1,9 fache erhöhten Risiko für Herzinfarkte ab über 25mg Rofecoxib aus. Unterhalb dieser Dosierung sah man keine solche Nebenwirkungen. Wayne A Ray, C Michael Stein, James R Daugherty, Kathi Hall, Patrick G Arbogast, Marie R Griffin  COX-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease,  The Lancet, 360,  [Summary] [Full Text] [PDF] 5.10.2002. Allerdings haben auch die alten Entzündungs- und Schmerzhemmer ein nicht unerhebliches Risiko  für Herzkreislauftodesfälle. Dies gilt besonders für Diclophenac. Die alten Medikamente sind schlechter untersucht, ihre Risiken sind daher auch weniger bekannt. Bei allen Vorwürfen an die Industrie ist zu bedenken, dass ohne die Diskussion um Vioxx die Risiken von beispielsweise Diclophenac vermutlich noch lange nicht untersucht und bekannt geworden wären. Die Risiken dieser Entzündungshemmer treten bereits früh in der Behandlung zu tage.
 

Vioxx - Vertrieb wird eingestellt.

Nachlese

Vor 4 Jahren wurde hier bereits berichtet, dass es in Studien deutliche Hinweise auf ein erhöhtes Herzinfarktrisiko unter der Einnahme des COX- 2 Hemmers Vioxx gibt. Für die Substanzklasse wurde bereits damals ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkte, Angina pectoris, Schlaganfälle und plötzliche, unerklärliche Todesfälle vermutet.

Die Firma Merck & Co und MSD Sharp & Dohme haben am 30.9.04 angekündigt die Medikamente Vioxx®, Vioxx Dolor® und Ceoxx® weltweit freiwillig vom Markt zu nehmen. Grund sind die Daten einer von der Firma Merk finanzierten Studie mit 2600 Patienten, bei der untersucht werden sollte, ob die Langzeiteinnahme dem Darmkrebs vorbeugen kann. Von den Patienten, die Placebo erhielten, erlitten 25 einen Herzinfarkt in der Medikamentengruppe waren es 45. Das Risiko stieg in dieser 3-jährigen Studie erst nach 18 Monaten an. Auch wenn dies zutrifft, so sind hier dennoch viele Patienten betroffen, da gerade die chronischen Schmerzpatienten häufig mit diesem Präparat behandelt werden.  Das Risiko war damit 1,8-fach erhöht. Es handelt sich damit um eine Risikoerhöhung, die vergleichbar anderen Risikofaktoren wie hoher Blutdruck, Diabetes oder Rauchen ist. Innerhalb von 3 Jahren erreichte das Risiko für die Studienpatienten damit 1,5%. Vioxx wie die anderen COX-2 Hemmer zählen zu den allgemein am meisten verordneten Medikamenten. Der Arzneiverordnungsreport 2003 gibt für das Jahr 2002 in Deutschland einen Verkauf von 125 000 000 Tagesdosen mit kräftiger Steigerungsrate an. Grund für den weltweit enormen Erfolg der COX-2 Hemmer war deren bessere Magenverträglichkeit im Vergleich zu anderen auch entzündungshemmenden Schmerzmitteln. Nach internen Daten der FDA hat Rofecoxib (Vioxx) in hoher Dosis ein 3,7-fach und in Standarddosis ein 1,5-fach erhöhtes Risiko für Herzinfarkte und plötzliche Herztode im Vergleich zu Celecoxib (Celebrex).  Dies bedeutet, dass einer von 75 pro Jahr bei der hohen Dosis und 397  pro Jahr bei der Standarddosis einen Herzinfarkt oder plötzlichen Herztod erlitt. Zwischen 1999 und 2003, gab es in den USA 92,791,000 Rezepte für Vioxx, 17.6% in Hochdosis. .Es wird geschätzt, dass dadurch etwa 27785 zusätzliche Herzinfarkte und plötzliche Herztode in den USA auftraten. 53.4% davon verursacht durch die Standarddosierung. Diese Herzinfarkte und plötzliche Herztode wären nicht aufgetreten, wenn Vioxx nicht verordnet worden wäre. http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/vioxx/vioxxgraham.pdf

 In wie weit das erhöhte Herzinfarkt und Schlaganfallrisiko auch für die anderen auf dem Markt befindlichen COX-2 Hemmer gilt ist noch unklar, viele Experten fordern entsprechende Langzeitstudien für alle COX- 2 Hemmer. Auch die FDA geht inzwischen davon aus, dass es sich um einen Klasseneffekt handelt, und damit alle COX- 2 Hemmer ein erhöhtes Herzinfarkt und Schlaganfallrisiko haben, das auf dem Beipackzettel vermerkt werden muss. Die Entscheidung der FDA die Medikamente nicht vom Markt zu nehmen, wird von Kritikern auch dadurch bedingt angesehen, dass ein großer Teil der Experten die entschieden haben an von den Herstellern finanzierten Studien teilgenommen haben.   In Deutschland zugelassen sind als weitere COX- 2 Hemmer: Zulassungsdatum in Klammern Celecoxib (Celebrex®, Celebra®, Onsenal® 2000), Parecoxib (Dynastat®, Rayzon® 2002), Valdecoxib (Bextra®, Valdyn® 2003) und Etoricoxib (Arcoxia®2004). 

Die Entwicklung zeigt noch einmal, dass erst langfristig in den Jahren nach der Zulassung die wirkliche Nutzen-Risikoabwägung eines Medikamentes möglich ist. Neue Medikamente sind auch dann, wenn sie eindeutige Vorteile gegenüber ihren Vorgängern haben, zunächst für die Patienten sinnvoll, bei denen die älteren Medikamente zu erheblichen Unverträglichkeiten führen.

• Hier wurde vor 3 Jahren berichtet: Nach Lipobay: Herzinfarkt durch Schmerzmittel
• FDA zur freiwilligen Marktrücknahme von Vioxx
• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den COX2- Hemmern
• BfArM zur Marktrücknahme Rofecoxib-haltiger Arzneimittel

COX ist die Abkürzung für das Enzym Cyclooxygenase das im Entzündugsprozess eine große Rolle spielt. In ihrer aktuellen Ausgabe veröffentlicht die Zeitschrift JAMA deren Artikel auch wesentlich mit zur Aufklärung der Lipobay- Nebenwirkungen beigetragen hatte eine Warnung für COX-2 Hemmer. Die Autoren führten eine Übersicht über die Literatur von 1998 bis Februar 2001 durch und gingen den Meldungen an die US Food und Drug Administration durch Pharmafirmen durch. Die Untersuchung (Metaanlyse) der Daten von über 20 000 Patienten ergab eine deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkte, Angina pectoris, Schlaganfälle, plötzliche unerklärliche Todesfälle usw. für diese Substanzklasse. Allein in den USA haben 2 der Präparate die 1999 dort eingeführt wurden bis Oktober 2000 einen Umsatz von 3 Milliarden Dollar erreicht. Dabei wird von mehr als einer Verdoppelung des Risikos im Vergleich zu anderen Entzündungshemmern (in der Regel COX-1 Hemmer) wie Naproxen ausgegangen. Nimmt man die Gruppe von Patienten, die weil sie zuvor bereits Ereignisse wie Herzinfarkte oder Vorstufen von Schlaganfällen hatten, und statt Aspirin oder Naproxen einen der neuen COX- 2- Hemmer nehmen, ist das Risiko sogar 4,8 fach erhöht. Zusammen wurden in den USA für beide Medikamente je 99 bzw. 102 Todesfälle an Herzinfarkten, Schlaganfällen oder Lungenembolien berichtet.  Gedacht waren die COX-2 Hemmer als sicherere Alternative zu den die Magenschleimhaut schädigenden Entzündungshemmern wie Aspirin. Parallel mit dem Fehlen dieser Nebenwirkung fehlt den neuen COX-2- Hemmern die Blutverdünnende Wirkung die Aspirin durch seine Hemmung des Zusammenklumpens von Blutplättchen hat. Von der Theorie her